Le mythe de « l’approche prudente » de la Belgique

Dans cet article, Margrit Seiler examine les belles paroles des cliniques de genre en réaction au Rapport Cass, tout en refusant de changer de cap.

Les cliniques de genre néerlandophones des Pays-Bas et de Flandre (la partie néerlandophone de la Belgique) ont répondu au rapport Cass par de belles paroles (approuvant l’appel à plus de ressources pour « les soins liés au genre, en particulier ») mais sans aucun changement dans la pratique. Elles ont justifié cela en affirmant que leur approche est plus prudente que celle des cliniciens britanniques ou américains. Cette affirmation est à la fois opportuniste et infondée.

La notoriété des praticiens néerlandais — inventeurs du « protocole néerlandais » — pour la transition de genre chez les enfants a alimenté un intérêt soutenu pour la médecine du genre en Flandre, la partie néerlandophone de la Belgique. Avec une population de 6,7 millions d’habitants (soit moins que le Grand Londres), la région compte désormais sept (!) cliniques de genre. Le « CSG » (Centrum voor Seksualiteit en Gender) du Centre Hospitalier Universitaire de Gand est le plus important et le seul à disposer d’un service pédiatrique spécialisé. Il joue un rôle de premier plan dans le débat public quasi absent en Flandre. L’un de ses membres, l’urologue Piet Hoebeke, a récemment publié un livre vantant le travail de la clinique, relatant la « quête authentique » d’une douzaine de clients vers leur véritable moi médicalisé. Les premières critiques dans la presse flamande sont positives.¹

En tant que mère d’une fille qui souffre de dépression sévère et de dysphorie de genre depuis des années à la suite d’une agression sexuelle durant son enfance (dont nous venons seulement d’apprendre l’existence), je regarde avec incrédulité les éloges adressés à Hoebeke. Après des années d’interaction avec des services de santé mentale pour jeunes dysfonctionnels et des efforts prolongés pour obtenir des réponses du CSG sur les garde-fous et les processus de sélection, je peux affirmer avec certitude que les affirmations des cliniciens du genre flamands concernant leur « approche prudente » sont dépourvues de crédibilité. Il est vrai que les services de santé en général sont moins sous tension ici qu’au Royaume-Uni et moins commercialisés qu’aux États-Unis. Mais cela ne suffit pas à donner du crédit à l’affirmation des praticiens flamands selon laquelle leur pratique est donc plus sûre. Bien que je ne sois pas médecin ou biologiste, j’ai une expérience directe de la détresse liée au genre à l’adolescence, et j’évalue et construis des arguments complexes pour gagner ma vie. Comme on le verra, cela suffit amplement pour repérer les problèmes flagrants en jeu.

Approbation rhétorique, absence d’action — La réponse au rapport Cass

Une première raison de ne pas croire les affirmations des praticiens du genre concernant le soin qu’ils apportent réside dans l’incapacité du CSG à fournir un compte-rendu clair de ce en quoi consiste leur soi-disant évaluation minutieuse et, surtout, de ce qu’elle évalue réellement. À ce sujet, j’ai d’abord contacté le CSG et son « Transgender Infopunt » (centre d’information public) après la publication du rapport Cass, pour leur demander ce que ses conclusions signifiaient pour eux. Les deux ont répondu par des courriels d’apparence raisonnable, affirmant qu’ils approuvaient le rapport. Le diable était dans les détails.

Parmi les liens concernant Cass que l’Infopunt avait mis en ligne sur son site web, l’un renvoyait à la réponse de GenderGP, un cabinet basé à Singapour dirigé par deux anciens médecins généralistes britanniques, connu pour des pratiques douteuses, comme l’utilisation de chatbots pour interagir avec les patients, la prescription de bloqueurs et d’hormones sans consultations en face à face, et la prescription de doses hormonales exorbitantes.² Ce cabinet qualifie le rapport Cass de « non scientifique et contraire à l’éthique » et l’accuse de cautionner la transphobie.³ Lorsque j’ai soulevé ce point auprès de l’Infopunt, on m’a informé que le fait de mettre le lien sur leur site web ne signifiait pas qu’ils en approuvaient le contenu. Mais une « approche prudente » ne devrait-elle pas s’étendre aux informations fournies au public ?

La clinique de genre elle-même a également fourni un lien vers une déclaration de l’EPATH, co-écrite par l’un de leurs médecins, et ils ont approuvé la déclaration de la clinique universitaire d’Amsterdam (UMC), à l’origine du « protocole néerlandais », toutes deux citées par l’infopunt.⁴ Les petits caractères de ces déclarations ont montré que la soi-disant approbation du rapport se limitait à son appel à plus de ressources pour les cliniques de genre et la recherche sur le genre. Ils ont en fait rejeté l’appel de Cass à un moratoire sur l’utilisation des bloqueurs et à une extrême prudence avec les hormones croisées. De plus, ils ont activement mal interprété l’observation de Cass selon laquelle les preuves de la transition de genre pédiatrique étaient « remarquablement faibles ». Au lieu de cela, ils se sont concentrés sur ses commentaires concernant le manque d’intégration et de coordination des soins, et ont affirmé que leurs équipes interdisciplinaires faisaient bien mieux. Mais l’implication de différentes spécialités ne constitue pas en soi une évaluation minutieuse si toutes travaillent avec le même cadre conceptuel.

J’ai répondu, expliquant mon implication personnelle (ma fille était sur leur liste d’attente) et leur demandant comment ils abordaient un problème central identifié par Cass : l’impossibilité de distinguer les enfants qui abandonneraient leur trans-identification de ceux qui développeraient « une identité trans stable » selon les termes de Cass. J’ai demandé s’ils aidaient les filles à explorer d’autres raisons possibles que l’incongruence de genre pour expliquer leur rejet de leur féminité, telles que des expériences de violence domestique, des rencontres avec la pornographie ou l’objectivation par leurs pairs masculins, et s’ils avaient des dispositions pour les personnes en détranstition.

Je n’ai reçu aucune réponse. Au cours de l’année suivante, j’ai renvoyé le courriel à plusieurs reprises, implorant presque d’être rassurée sur le fait que les praticiens de la clinique réfléchissaient réellement à ces questions pressantes. Silence. Ce n’est que lorsque j’ai indiqué avoir contacté un journaliste intéressé par l’enquête sur leur pratique qu’une réponse a fini par arriver. Elle consistait en une publication récente dans le « Journal of Transgender Health » décrivant les développements de la clinique et l’affirmation selon laquelle ils ne donneraient pas suite à mes questions car elles étaient de nature personnelle. Cette attitude est remarquable de la part d’un représentant d’une branche de la médecine qui repose entièrement sur l’introspection et les récits personnels de ses patients.

L’absence de réflexion ou de clarté conceptuelle

Cette esquive — « nous ne répondons pas aux questions personnelles » — a fait référence au fait que j’ai fondé mes questions en partie sur ma propre expérience dans les années 80, en tant que victime d’anorexie, expérience que nous reconnaîtrions maintenant comme celle d’une adolescente atteinte de dysphorie sévère de genre. Quand ma poitrine a commencé à se développer, j’ai fait des cauchemars où elle était représentée comme des furoncles. Mais vingt ans plus tard, je les aimais : elles se sont avérées extrêmement utiles lorsque j’ai eu des enfants. De toute évidence, cette expérience me rend immunisée contre l’idée que les adolescents ou, d’ailleurs, les jeunes adultes, soient des juges compétents de leur « besoin » d’une mastectomie. Mais j’avais également clairement indiqué dans mes communications avec le CSG que mes préoccupations étaient aussi conceptuelles. Le sexe est une caractéristique des corps, pas des esprits. Je ne vois pas comment des personnes trop jeunes pour comprendre pleinement les capacités des corps sexués qu’elles ne possèdent pas encore pourraient « savoir » de manière significative qu’elles ont des soi non-corporels du sexe opposé, des deux sexes, ou même d’aucun sexe du tout (!), et encore moins que leurs corps doivent être médicalement adaptés pour s’aligner sur cela. Il est déjà assez difficile de comprendre comment des adultes pourraient en être certains, sans parler d’enfants en pleine tourmente adolescente.

Des praticiens prudents auraient dû, depuis longtemps, développer des moyens de répondre à ce type de préoccupations. Ils devraient avoir des protocoles pour explorer des alternatives à « l’incongruence de genre » comme explications de la détresse liée au genre de leurs patients. Ils devraient être capables de rendre compte aux parents inquiets de ce qu’ils recherchent dans les auto-descriptions et les symptômes des patients pour identifier ceux qui sont les plus susceptibles de bénéficier d’une transition médicale (que « les plus susceptibles » soit une motivation suffisante pour procéder à des modifications irréversibles est une question en soi). Ils devraient être capables de confirmer qu’ils font un dépistage des traumatismes, en particulier des traumatismes sexuels, et de l’autisme.

Au lieu de cela, les annonces publiques du CSG se rabattent sur le même langage vague et flou sur la trans-identification comme « une partie ordinaire de la diversité humaine » que les militants anglophones. Eux non plus n’ont pas de définition de « l’identité de genre » qui ne soit pas circulaire (qui ne s’appuie pas sur des clichés existants de masculinité et de féminité pour décrire les identités de genre masculines et féminines). Ils n’offrent aucune explication sur la raison pour laquelle des modifications corporelles seraient nécessaires pour vivre dans son « vrai genre » si la fluidité de genre est une norme souhaitable à atteindre, ou comment le genre, qui est largement compris comme « l’ensemble des caractéristiques sociales et culturelles associées à un sexe particulier », peut être au cœur d’une identité innée. Leur approche prudente supposée est affirmée, mais non pratiquée.

Les incitations non reconnues et la possibilité de surdiagnostic de « l’incongruence de genre »

C’est d’autant plus préoccupant qu’un aspect moins discuté de la pratique médicale « d’affirmation de genre » est que les praticiens ont toutes les incitations et une grande marge de manœuvre pour surdiagnostiquer. Ils ont l’incitation parce que leurs carrières sont bâties sur la transition médicale des personnes, et que leur domaine disparaît si personne n’est diagnostiqué avec une « incongruence de genre ». En Flandre, comme ailleurs, la médecine du genre est désormais une industrie artisanale bien établie, et tous ceux qui y travaillent ont besoin de patients pour les occuper. Pour être clair, la demande ne manque pas ; les praticiens se font concurrence pour être considérés comme la meilleure — ou du moins une option viable — option de traitement pour ces patients.

Ils ont la marge de manœuvre pour surdiagnostiquer en raison de la nature de la psychiatrie. Comme je l’ai appris au cours de l’odyssée de ma fille à travers le pays de la thérapie, de toutes les branches de la médecine, la psychiatrie est celle qui a le plus de mal à comprendre les causes et les processus derrière les maladies qu’elle traite. Certes, peu de spécialités médicales sont aussi claires que les maladies infectieuses, où les agents infectieux et leurs effets peuvent être tracés empiriquement (bien que le COVID nous rappelle que même cela laisse beaucoup d’incertitude). Néanmoins, d’autres spécialistes peuvent observer des mécanismes somatiques tels que des anticorps aberrants, des cellules hyperactives, etc., et faire des liens plausibles avec les symptômes des patients. En psychiatrie, la relation entre les anomalies cérébro-physiologiques ou autres anomalies somatiques observables et les problèmes mentaux et comportementaux complexes auxquels les patients sont confrontés reste particulièrement nébuleuse. Les diagnostics psychiatriques restent donc principalement taxonomiques : ils consistent à décrire les symptômes et à les regrouper sous des étiquettes en constante évolution ; un processus préliminaire qui est très ouvert à des innovations fantaisistes et potentiellement intéressées.

Cela rend les spécialistes de la médecine d’affirmation de genre très différents, par exemple, des cardiologues ou des oncologues. Si ces derniers lancent un essai et qu’il échoue, ils peuvent avoir besoin d’essayer une autre approche, mais personne ne doute que le cancer ou la maladie cardiaque existe, ou que les types de traitements poursuivis par les oncologues ou les cardiologues sont nécessaires. En revanche, les spécialistes du genre risquent de se mettre eux-mêmes au chômage s’ils admettent un doute sérieux, que ce soit sur la pertinence de « l’incongruence de genre » comme descripteur de la détresse de leurs patients, ou sur la pertinence de la transition comme traitement.

En fait, ce que l’on appelle aujourd’hui « incongruence de genre » et qui était appelé auparavant « dysphorie de genre » et encore avant « transsexualisme » reste un diagnostic psychiatrique. Comme pour d’autres diagnostics psychiatriques, il est approximatif et préliminaire, et n’a pas de corrélat physique clair. C’est pourquoi aucun clinicien du genre ne propose d’utiliser des tests physiques, ce qui serait clairement dans leur intérêt si de tels corrélats pouvaient être trouvés. Pourtant, ce diagnostic doit toujours être posé pour déclencher la cascade d’interventions physiques que des médecins comme Hoebeke présentent comme leur fierté et leur joie.

Il est difficile de voir à quoi la prudence diagnostique peut servir aux personnes dans ce domaine ; il est facile de voir comment une utilisation laxiste des critères diagnostiques leur profite. Mais ce problème n’est jamais reconnu dans les déclarations des praticiens. Ses implications pour la médecine du genre chez l’adulte ne sont pas non plus reconnues, en particulier si elle est pratiquée sur des patients qui sont dans la machine psychiatrique depuis l’adolescence. Une jeune de 18 ans choisit-elle vraiment librement la mastectomie si on lui dit qu’elle l’aidera depuis l’âge de 12 ou 14 ans ? Comment les spécialistes de « l’affirmation de genre » s’assurent-ils qu’ils ne préparent pas, en fait, les jeunes patients à désirer ce qui est bon pour la carrière de leurs médecins ?

L’article que le représentant du CSG a fourni a clairement montré le manque de réflexion approfondie sur ces questions fondamentales⁵. Il contient quelques mentions convenues d’« évaluation psychologique approfondie » et d’« équipe multidisciplinaire », sans aucune élaboration. Ce qu’il montre, c’est que le CSG accepte les auto-recommandations de mineurs, sans nécessité d’implication d’autres médecins ou, en effet, des parents. Une phrase sort du lot : « Un nombre limité d’individus ont décidé d’arrêter (partiellement ou complètement) le parcours de transition de genre et, malheureusement, cinq individus RFAB sont morts par suicide, voir Figure 6. L’âge médian auquel le suicide a été commis était de 18,6 ans (fourchette 17,9–20). »

C’est une manière étrange de mettre sur le même plan l’arrêt du traitement et la fin de sa vie. Les cinq victimes de suicide étaient de jeunes femmes ayant subi une hystérectomie, ce qui implique qu’au moins une hystérectomie a été pratiquée avant l’âge de 18 ans (puisque la plus jeune victime de suicide avait moins de 18 ans). Il s’agit de cinq suicides sur une population totale de patients de moins de 900 patients. Cela représente environ 1,5 suicide pour 1 000 patients sur dix ans (la période considérée dans l’article), ce qui est conforme au taux de suicide moyen en Belgique d’environ 15 pour 100 000 personnes par an. Normalement, cependant, les hommes sont au moins deux fois plus nombreux que les femmes dans les suicides aboutis, et compte tenu du nombre total d’hystérectomies pratiquées (147), les cinq suicides constituent un taux de mortalité par suicide de 3,4 % pour ce groupe. Serait-il alors un peu malavisé d’envoyer de jeunes femmes en ménopause précoce ? J’ai soulevé la question de ces suicides auprès du porte-parole du CSG qui m’a envoyé l’article. Je n’ai reçu aucune réponse. L’article lui-même, purement descriptif, ne contient aucune autoréflexion sur ce point, ni sur aucun autre. « Prudent » ? Une telle autosatisfaction serait risible si son contexte n’était pas aussi grave.

¹ Trans… et alors?, Piet Hoebeke | 9789465302430 | Boeken | bol – l’expression « quête authentique » / ‘authentieke tocht’ se trouve dans la bande descriptive en bas de cette page.

² GenderGP clinic has betrayed us with AI rip-off, say trans patients, Judge warns over “dangerously high” hormone dose prescribed to teenager by online gender clinic | The BMJ

³ Cass-review in het VK is scherp voor transgenderzorg bij minderjarigen | Transgenderinfo – ceci est le lien vers la réponse au rapport Cass par le point d’information transgenre. Le lien vers le réquisitoire de GenderGP est toujours actif au 25/5/26. – Response to the Cass Review – GenderGP

⁴ Response Cass Review on Transgender Care for Adolescents – EPATH (note : ceci mène à la page d’ouverture ; la déclaration plus détaillée qui révèle à quel point l’approbation du rapport Cass est creuse se trouve derrière le lien en bas de la page (« pour la déclaration complète, cliquez ici »). Een reactie van Amsterdam UMC op de Cass-review over transgenderzorg | Amsterdam UMC – déclaration de la clinique d’Amsterdam.

⁵ Ciancia_Evolution of pediatric TG healthcare in Flanders_IJTG_2025.pdf

Original: Inspecting Gender – The Myth of Belgium’s ‘Cautious Approach’