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Publié le 12 juillet 2024
par Pamela Paul
Original: The New York Times – Why Is the U.S. Still Pretending We Know Gender-Affirming Care Works?
Imaginez qu’une étude approfondie sur un traitement destiné aux enfants révèle des « preuves remarquablement faibles » de son efficacité. Imaginez maintenant que le corps médical ignore ces conclusions et continue de fournir le même traitement non éprouvé et qui change la vie de ses jeunes patients.
Voilà où nous en sommes avec la médecine du genre aux États-Unis.
Trois mois se sont écoulés depuis la publication de la Cass Review, une évaluation indépendante du traitement de la dysphorie de genre chez les jeunes, commandée par le National Health Service d’Angleterre . Cette étude de recherche menée sur quatre ans, dirigée par le Dr Hilary Cass, l’une des plus éminentes pédiatres britanniques, n’a trouvé aucune preuve définitive que la dysphorie de genre chez les enfants ou les adolescents était résolue ou atténuée par ce que les défenseurs appellent les soins d’affirmation de genre, dans lesquels l’« identité de genre » déclarée d’un jeune est affirmée et soutenue par une transition sociale, des bloqueurs de puberté et/ou des hormones intersexuelles. Elle a également déclaré qu’il n’y avait aucune preuve claire que la transition des enfants réduisait la probabilité que les jeunes souffrant de dysphorie de genre se tournent vers le suicide, comme le prétendent les partisans des soins d’affirmation de genre. Ces conclusions confirment ce que les critiques de cette approche disent depuis des années.
Les États-Unis continuent de privilégier l’idéologie au détriment de la science.
« En réalité, nous ne disposons d’aucune preuve solide sur les résultats à long terme des interventions visant à gérer la détresse liée au genre », conclut Cass. Au lieu de cela, écrit-elle, les prestataires de santé mentale et les pédiatres devraient fournir des soins psychologiques holistiques et un soutien psychosocial aux jeunes sans recourir par défaut aux traitements de réassignation sexuelle jusqu’à ce que des recherches plus approfondies soient menées.
Après la publication des conclusions de Cass, le gouvernement britannique a décrété une interdiction d’urgence des bloqueurs de puberté pour les moins de 18 ans. Des sociétés médicales, des responsables gouvernementaux et des commissions législatives en Allemagne, en France, en Suisse, en Écosse , aux Pays-Bas et en Belgique ont proposé de s’éloigner d’une approche médicale des questions de genre , dans certains cas en reconnaissant directement le rapport Cass. Les pays scandinaves s’éloignent depuis quelques années du modèle d’affirmation du genre. Reem Alsalem, la rapporteuse spéciale des Nations Unies sur la violence contre les femmes et les filles, a qualifié les recommandations du rapport de « fondatrices » et a déclaré que les politiques sur les traitements liés au genre ont « violé les principes fondamentaux » des droits de l’homme des enfants, avec des « conséquences dévastatrices ».
Mais aux États-Unis, les agences fédérales et les associations professionnelles qui ont fermement soutenu le modèle de soins affirmant le genre ont accueilli le rapport Cass avec silence ou avec un mépris total.
Le ministère de la Santé et des Services sociaux n’a pas réagi , alors que son site Internet affirme que « les soins de réaffirmation du genre améliorent la santé mentale et le bien-être général des enfants et des adolescents de diverses identités de genre » et qu’il avait auparavant fait pression pour supprimer l’âge minimum recommandé pour la chirurgie de réaffirmation du genre . L’ Association médicale américaine , qui soutient également les soins de réaffirmation du genre pour les patients pédiatriques , n’a pas non plus réagi .
Lorsque j’ai contacté les responsables du HHS, ils ont refusé de s’exprimer publiquement. L’AMA m’a renvoyé vers l’American Academy of Pediatrics et l’Endocrine Society. L’Endocrine Society, la principale organisation professionnelle des endocrinologues, m’a dit que « l’étude Cass ne contient aucune nouvelle recherche qui contredirait les recommandations formulées » dans les propres directives de la société. (Le mandat de Cass était d’évaluer la qualité et l’importance des recherches existantes.)
Lorsque la station de radio WBUR de la NPR a interviewé Cass, elle a demandé à l’Académie américaine de pédiatrie de réagir à l’étude. Le groupe de pédiatres a publié une déclaration qui ne disait rien sur l’étude Cass. Au lieu de cela, il a dénoncé ce qu’il a qualifié de « discours public à connotation politique » et a promis de maintenir le cap, en menant sa propre étude de recherche, ce qu’il a accepté de faire l’année dernière sous une pression intense. Dans des commentaires ultérieurs au Times, le Dr Ben Hoffman , le président du groupe, a déclaré qu’il avait examiné le rapport Cass et « l’avait ajouté à la base de données probantes soumise à une étude systématique ». Notamment, en évaluant 23 directives internationales sur les soins liés au genre, l’étude Cass a classé les recherches sous-jacentes aux directives de l’Académie américaine de pédiatrie parmi les moins rigoureuses.
L’Association professionnelle mondiale pour la santé des transgenres, une organisation de défense des droits basée aux États-Unis dont les normes de soins de genre sont suivies de près dans le pays, a déclaré que Cass n’était pas qualifiée pour juger parce qu’elle n’avait pas elle-même pratiqué la médecine du genre. (Pour garantir son indépendance, le Service national de santé a choisi Cass précisément pour cette raison.)
La WPATH a également déclaré que ses propres normes étaient « basées sur des analyses beaucoup plus systématiques » que le rapport Cass. Mais il y a quatre ans, la WPATH a apparemment bloqué la publication d’une analyse systématique de l’université Johns Hopkins qu’elle avait commandée et qui avait également trouvé peu de preuves en faveur de l’approche de l’affirmation du genre. Des courriels récemment publiés montrent que les dirigeants de la WPATH ont déclaré aux chercheurs que leur travail ne devrait « pas avoir d’impact négatif sur la fourniture de soins de santé aux personnes transgenres au sens le plus large ».
En d’autres termes, les États-Unis continuent de privilégier l’idéologie au détriment de la science.
La médecine américaine est « dépassée », a déclaré Cass au Times en mai. Aucune association médicale américaine ni aucun responsable gouvernemental ne l’ont contactée pour discuter de son rapport. « Je pense que c’est là que vous induisez le public en erreur », a déclaré Cass. « Vous devez être honnête quant à la solidité des preuves et dire ce que vous comptez faire pour les améliorer. »
Pourquoi notre gouvernement et nos institutions médicales continuent-ils de présenter les soins de réadaptation sexuelle comme médicalement nécessaires et salvateurs, malgré l’évaluation de Cass ? Surtout compte tenu des inquiétudes croissantes concernant les risques et les conséquences irréversibles des interventions de réadaptation sexuelle chez les jeunes, notamment la perte de densité osseuse, la possible infertilité , l’incapacité à atteindre l’orgasme et la perte de tissus et d’organes fonctionnels, notamment les seins, les organes génitaux et les organes reproducteurs ?
Si l’on considère notre politique polarisée, l’influence démesurée des groupes de défense et les particularités de notre système médical, l’Amérique a beaucoup investi pour tenir bon.
LES ENJEUX POLITIQUES
En Grande-Bretagne, les partis travaillistes et conservateurs ont rapidement accepté les conclusions de l’étude Cass. Mais aux États-Unis, la question est l’otage de la tendance de chaque parti politique à se plier à ses propres extrémistes. Les républicains sont redevables aux conservateurs religieux et sociaux. Les démocrates se sont inclinés devant les groupes de défense des transgenres. Il en résulte une lutte entre ceux qui croient essayer de « sauver » les enfants du transgenrisme et ceux qui essaient de « protéger » les enfants des transphobes.
De plus, des courriels récemment divulgués indiquent que la secrétaire adjointe à la Santé du président Biden, le Dr Rachel Levine, pédiatre et femme transgenre, a réussi à faire pression sur la WPATH pour qu’elle supprime les exigences d’âge de ses directives sur la médecine du genre.
L’opinion publique, en revanche, est plus modérée. Si la plupart des Américains croient aux protections juridiques et aux lois anti-discrimination pour les transgenres, le soutien du public à ce que les militants transgenres promeuvent plus largement comme droits des transgenres est nettement moins fort. Par exemple, ils considèrent qu’exclure les femmes transgenres des équipes sportives féminines est discriminatoire. Mais il existe des preuves significatives que les athlètes transgenres ont un avantage compétitif en termes d’hormones et de musculature mâles, et 69 % des Américains pensent qu’ils devraient jouer dans des équipes correspondant à leur sexe biologique. De même, les militants pensent que les femmes transgenres devraient être autorisées à entrer dans n’importe quel espace féminin, mais les femmes transgenres qui sont encore physiquement masculines devraient-elles être autorisées à entrer dans les prisons pour femmes ou dans les refuges pour femmes vulnérables comme les centres d’accueil pour les victimes de violences conjugales et les centres d’aide aux victimes de viol ? Les militants et ceux qui sont d’accord avec eux pensent également que les responsables scolaires devraient pouvoir protéger les enfants en ne disant pas à leurs parents qu’ils sont en transition, mais les parents disent qu’ils ont le droit de le savoir.
L’ administration Biden a essentiellement cédé la question à l’aile progressiste du Parti démocrate, en intégrant des protocoles d’affirmation de genre dans la politique du ministère de la Santé et des Services sociaux. De plus, des courriels récemment divulgués indiquent que la secrétaire adjointe à la Santé du président Biden, le Dr Rachel Levine, pédiatre et femme transgenre, a réussi à faire pression sur la WPATH pour qu’elle supprime les exigences d’âge de ses directives sur la médecine du genre avant leur publication, car – mélangeant préoccupations politiques et de santé publique – elle pensait que les partisans de l’interdiction des traitements de genre pourraient les citer pour montrer que les procédures sont nocives. (Les projets de directives de la WPATH recommandaient initialement un âge minimum de 14 ans pour les hormones intersexuelles, de 15 ans pour les mastectomies, de 16 ans pour l’augmentation mammaire ou la chirurgie faciale et de 17 ans pour les chirurgies génitales ou les hystérectomies.)
Les Républicains ont à leur tour utilisé les droits des transgenres et la médecine comme un puissant enjeu de guerre culturelle. Il est donc difficile pour les progressistes, les libéraux et les modérés de prendre position sur les questions de genre qui pourraient être en phase avec un parti qui est devenu si associé à des positions extrêmes. Certains Républicains ont même fait pression pour des politiques qui réglementeraient les transitions à l’âge adulte ou équivaudraient à une discrimination pure et simple .
UNE IMPASSE IDÉOLOGIQUE
Les politiques américaines actuelles reposent sur la conviction des défenseurs des droits des personnes transgenres selon laquelle chaque personne possède un sens inné de son « identité de genre », quel que soit son sexe. Selon cette croyance, le sexe est simplement « assigné » à la naissance, alors que le sexe choisi par une personne est le principal déterminant de sa véritable identité.
Il est difficile d’imaginer un autre protocole clinique dans lequel des décisions médicales aussi graves, comportant des risques potentiels et des conséquences permanentes, soient si fortement basées sur l’autodiagnostic d’un jeune patient.
Dans cette optique, il revient à la société et à la médecine d’affirmer le genre que les enfants déclarent être le leur et de les aider à adapter leur corps en conséquence sur le plan social, médical et parfois chirurgical. Comme le disent souvent les défenseurs de cette idée, les enfants savent qui ils sont .
Les soins d’affirmation de genre peuvent inclure une transition sociale (permettre aux enfants de changer de nom, d’apparence et de pronoms, par exemple, à l’école et dans d’autres lieux publics), la prescription de médicaments pour retarder la puberté et l’administration d’hormones intersexuelles. L’utilisation hors indication de bloqueurs de puberté vise à donner aux enfants le temps de réfléchir à leur genre avant que leur corps ne passe par le développement sexuel. S’ils continuent à prendre des hormones intersexuelles, leur corps, en particulier s’ils sont de sexe masculin, peut alors ressembler davantage à celui du sexe opposé. La chirurgie, y compris les mastectomies, la reconstruction faciale et l’ablation des organes génitaux masculins, est une étape finale possible.
Toute tentative visant à remettre en question ou à ralentir ce processus pour un mineur diagnostiqué avec une dysphorie de genre ou une détresse, ou à traiter en premier lieu l’anxiété ou la dépression d’un enfant, est souvent dénoncée comme une entrave , empêchant les enfants de vivre leur véritable identité. De tels efforts, estiment les militants, sont des tentatives pour réduire le nombre de personnes trans visibles.
Au lieu d’accepter la non-conformité de genre normale chez les enfants (par exemple, les garçons efféminés et les filles garçonnes) — et peut-être un signe précoce d’attirance pour le même sexe — les défenseurs de l’idéologie du genre sont plus susceptibles de la considérer comme une indication d’une probable transsexualité.
Tout cela présente les traitements liés au genre comme étant éthiquement et médicalement nécessaires.
LE DILEMME MÉDICAL AMÉRICAIN
L’étude Cass conclut que la dysphorie de genre est bien réelle et peut être source de détresse importante, mais qu’elle est souvent temporaire. Des recherches ont montré qu’elle tend à se résorber avec la puberté et la maturation sexuelle. De nombreux enfants qui souffrent de détresse de genre pendant l’enfance ou l’adolescence s’en sortent et sont souvent homosexuels ou bisexuels.
La Cass Review recommande une approche plus holistique pour traiter la dysphorie de genre chez les enfants. Cela implique de démêler le malaise lié au genre des conditions préexistantes courantes comme le trouble du spectre autistique et le TDAH et de le traiter parallèlement aux comorbidités fréquentes, qui comprennent l’anxiété, l’automutilation et les troubles de l’alimentation. Un conseiller en santé mentale peut aider les enfants à surmonter les difficultés de la puberté et à accepter leur orientation sexuelle, sans pathologiser l’une ou l’autre.
Si la profession médicale se détourne de l’idée que la transition des jeunes est nécessaire et vitale, elle pourrait s’exposer à des poursuites pour faute professionnelle.
L’objectif est d’aider les enfants. Cela implique de travailler avec eux pour comprendre les causes de leur dysphorie de genre, d’en soulager les symptômes, de les aider à résoudre leur problème ou, dans les cas où elle s’avère persistante, cohérente et insistante, d’aider les enfants à comprendre les avantages et les inconvénients d’une réassignation sexuelle lorsqu’ils entreront dans l’âge adulte.
Les militants transgenres mettent en garde contre cette approche qui s’apparente à la façon dont le corps médical a traité pendant des années l’attirance pour les personnes du même sexe, comme une maladie mentale. Pourtant, personne n’avait besoin de prendre des hormones ou de subir une intervention chirurgicale pour accepter une attirance pour les personnes du même sexe.
Il est difficile d’imaginer un autre protocole clinique dans lequel des décisions médicales aussi graves, comportant des risques potentiels et des conséquences permanentes, soient si fortement basées sur l’autodiagnostic d’un jeune patient. Dans ce contexte, les traitements de transition de genre pour les mineurs peuvent même être considérés comme contraires à l’éthique.
Cela ne signifie pas que les médecins tentent de nuire aux enfants. Ni que tous les médecins et professionnels de la santé mentale croient nécessairement en tous les aspects des soins de réaffirmation du genre ou les interprètent de la même manière. De nombreux membres d’organisations professionnelles et de nombreux Américains ont adopté les soins de réaffirmation du genre parce qu’ils ont été présentés comme l’approche la plus compatissante pour un groupe souvent marginalisé.
Le modèle d’affirmation de genre est déjà enseigné dans les principales écoles de médecine, et toutes les principales organisations médicales professionnelles des États-Unis l’ont officiellement adopté dans leurs directives, un fait souvent cité par les défenseurs comme preuve de leur validité.
Cette adoption généralisée de soins de santé qui affirment le genre est également le résultat des différences entre un système de santé public centralisé comme celui de la Grande-Bretagne et un système de santé privatisé et diffus comme le nôtre. « Les médecins sont payés pour chaque intervention et sont donc incités à donner aux patients ce qu’ils demandent », a fait remarquer The Economist dans un éditorial récent exhortant les États-Unis à rattraper leur retard sur les développements récents de la médecine de genre.
Étant donné l’enracinement du modèle d’affirmation de genre, il ne sera pas facile de changer de cap. Si la profession médicale se détourne de l’idée que la transition des jeunes est nécessaire et vitale, elle pourrait s’exposer à des poursuites pour faute professionnelle. En Grande-Bretagne, un procès intenté par une jeune fille homosexuelle du nom de Keira Bell contre la principale clinique de genre du pays a déclenché l’enquête qui a conduit à la Cass Review.
« J’entends déjà les conseils d’administration et les administrateurs de certains systèmes hospitaliers commencer à s’inquiéter de ce qu’ils ont autorisé », a déclaré en mai au British Medical Journal Erica Anderson, ancienne présidente de l’Association professionnelle américaine pour la santé des transgenres et femme transgenre. Ces dernières années, un certain nombre de personnes ayant adopté une nouvelle forme de transsexualité aux États-Unis ont intenté des poursuites pour faute professionnelle ou pour défaut de consentement éclairé. Si les médecins américains admettent que leur approche était erronée, il s’agira d’une pratique coûteuse et politiquement explosive à annuler.
UNE MEILLEURE VOIE À SUIVRE
En l’absence de réponse officielle au rapport Cass ou de directives actualisées de la part de nos institutions médicales ou gouvernementales, un certain nombre de militants transgenres et de groupes de défense des droits LGBTQ ont accusé sans fondement Cass de partialité et d’adopter des points de vue de droite . Un militant l’a critiquée pour avoir rencontré un pédiatre qui a travaillé avec le gouverneur Ron DeSantis en Floride, un adversaire résolu des défenseurs des droits des transgenres. Mais ce n’était qu’une des plus de 1 000 réunions qu’elle a tenues avec divers experts et parties prenantes de tous horizons dans le cadre de son rapport.
C’est une chose de suivre une voie médicale sans savoir si elle est efficace ; c’en est une autre de persister dans cette voie sans aucune preuve solide pour la soutenir.
« J’ai été critiquée pour m’être engagée auprès de groupes et d’individus qui adoptent une approche de justice sociale et militent en faveur de l’affirmation de genre, et j’ai également été critiquée pour avoir impliqué des groupes et des individus qui appellent à plus de prudence », a fait remarquer Cass dans son rapport.
Certains critiques ont disséqué la méthodologie et les hypothèses de Cass tout en acceptant à contrecœur certaines de ses conclusions ; d’autres l’ont attaquée personnellement . Certains ont même cyniquement qualifié la défense de la psychothérapie par Cass de semblable à une thérapie de conversion homosexuelle totalement discréditée.
D’autres défenseurs et militants de la médecine du genre ont trouvé que les critères de Cass pour inclure et évaluer les études étaient déraisonnablement élevés . Ses critères ont disqualifié les directives et les études de moindre envergure que de nombreux défenseurs américains préfèrent citer comme preuves. (Cass a constaté que de nombreuses directives utilisaient des références circulaires dans lesquelles elles citent les recommandations des autres pour étayer leurs revendications respectives.)
L’objectif clair dans tous ces cas a été de discréditer Cass et de mettre de côté ses conclusions.
De tels efforts sont typiques aux États-Unis, où les médecins, les professionnels de la santé mentale, les parents et les autres soignants qui ne sont pas d’accord avec les protocoles largement pratiqués sont attaqués et se sentent intimidés.
Il faut cesser de vilipender les professionnels bien intentionnés sur les réseaux sociaux, a écrit Cass. « La polarisation et l’étouffement du débat n’aident pas les jeunes pris au milieu d’un discours social houleux et, à long terme, ils entraveront également la recherche qui est essentielle pour trouver la meilleure façon de les aider à s’épanouir. »
Libérer le traitement des questions de genre de l’idéologie politique et instaurer des lignes directrices fondées sur des données probantes permettrait aux parents de faire confiance aux médecins pour fournir les meilleurs soins à leurs enfants. Cela permettrait également aux parents de faire confiance à leur équipe médicale pour envisager d’autres interventions potentielles dans les rares cas où la détresse liée au genre d’un enfant est constante, insistante et persistante. Et cela éliminerait toute base pour des mesures extrêmes comme les interdictions légales.
Il sera certainement difficile pour de nombreux Américains de reconsidérer ce qu’ils entendent depuis des années comme étant une science établie et une méthode de traitement éprouvée, en particulier pour un groupe qui a fait face à des préjugés et à des attaques politiques considérables. La plupart des gens veulent vraiment faire ce qui est le mieux pour les enfants qui souffrent d’une manière ou d’une autre.
Mais il n’y a aucune raison de précipiter les enfants sur la voie irréversible de la médicalisation. La santé et le bien-être des enfants étant en jeu, il faut accepter des soins de santé efficaces, fondés sur des données probantes et empreints de compassion. C’est une chose de suivre une voie médicale sans savoir si elle est efficace ; c’en est une autre de persister dans cette voie sans aucune preuve solide pour la soutenir.
Malgré les coûts personnels et professionnels qu’implique l’admission de ses erreurs, il est temps que les membres des institutions médicales et politiques américaines ouvrent leur esprit et écoutent les médecins qui ont examiné en profondeur les preuves.