par Dr. James Cantor
Orginal: Sexology Today! – What I would have told Jon Stewart
Jon Stewart a récemment interviewé Leslie Rutledge, le procureur général de l’Arkansas, au sujet des traitements médicalisés des enfants atteints de dysphorie de genre. Malheureusement, il leur manquait à tous les deux des informations qui, si elles avaient été révélées, auraient donné lieu à une conversation très différente. (Pour mémoire : Je ne prends pas position sur une quelconque politique publique, en Arkansas ou ailleurs, et je fournis plutôt les informations manquantes pour aider toute politique à se fonder sur les meilleures preuves disponibles).
Stewart a fait référence à plusieurs reprises aux directives cliniques de quatre associations américaines comme étant fondées sur la recherche et évaluées par des pairs. Cette affirmation est incorrecte. Parmi ces groupes, seuls deux ont effectivement publié des directives cliniques (l’American Academy of Pediatrics et l’Endocrine Society, voir ci-dessous). Les deux autres (l’American Medical Association et l’American Psychiatric Association) ont publié diverses déclarations sur le sujet, mais pas de directives ni de normes, et aucun de ces groupes n’a entrepris d’examen par les pairs pour aucun de ces documents.
Lorsqu’on lui a demandé, Rutledge n’a pas été en mesure de nommer les organismes médicaux qui ont examiné les recherches existantes et les ont jugées insuffisantes. Ces organismes sont : le National Health Service du Royaume-Uni et le National Board of Health and Welfare de Suède. Ces deux gouvernements se sont engagés dans des examens systématiques et complets de toutes les recherches disponibles et ont conclu que les preuves ne soutiennent pas le traitement médicalisé des mineurs souffrant de dysphorie de genre. En d’autres termes, Stewart a posé les mauvaises questions : Plutôt que de se demander pourquoi quelqu’un s’écarterait des associations américaines, il aurait dû se demander pourquoi les associations américaines sont en décalage avec les systèmes de santé internationaux qui effectuent des examens systématiques que les associations américaines ne font pas.
Stewart a cité à plusieurs reprises l’Endocrine Society et l’American Academy of Pediatrics (AAP) comme si cela constituait une preuve scientifique suffisante ; or, ni l’Endocrine Society ni les directives de l’AAP ne fournissent une telle chose. L’Endocrine Society a évalué les fondement scientifique et les recommandations cliniques avec ces notes :
Endocrine Society, noch de AAP-richtlijnen bieden zoiets. De Endocrine Society beoordeelde de wetenschappelijke en klinische aanbevelingen met deze beoordelingen:
Les recommandations fortes utilisent l’expression « nous recommandons » et le chiffre 1, et les recommandations faibles utilisent l’expression « nous suggérons » et le chiffre 2.
Les cercles remplis de croix indiquent la qualité des preuves, de sorte que ⨁◯◯◯ indique une preuve de très faible qualité ; ⨁⨁◯◯, une faible qualité ; ⨁⨁⨁◯, une qualité modérée ; et ⨁⨁⨁⨁, une qualité élevée.
La directive de l’Endocrine Society pour les adolescents est la suivante :
2.0 Traitement des adolescents
2.1. Nous suggérons que les adolescents qui répondent aux critères du diagnostique de la GD/incongruence de genre, et qui remplissent les critères de traitement et demandent un traitement, devraient initialement subir un traitement pour supprimer le développement pubertaire. (2 |⨁⨁◯◯)
2.2. Nous suggérons aux cliniciens de commencer la suppression de l’hormone pubertaire dès que les filles et les garçons présentent les premiers changements physiques de la puberté. (2 |⨁⨁◯◯)
2.3. Nous recommandons que, lorsque cela est indiqué, les analogues de la GnRH soient utilisés pour supprimer les hormones pubertaires. (1 |⨁◯◯◯)
2.4. Pour les adolescents qui demandent un traitement par hormones sexuelles (étant donné qu’il s’agit d’un traitement partiellement irréversible), nous recommandons d’initier le traitement en utilisant un calendrier de doses progressivement croissantes après qu’une équipe multidisciplinaire, composée de médecins et de PSM, ait confirmé la persistance du DG/de l’incongruence de genre et que l’individu ait une capacité mentale suffisante pour donner un consentement éclairé, ce que chez la plupart des adolescents arrive à l’âge de 16 ans. (1 |⨁◯◯◯)
2.5. Nous reconnaissons que, même si les études publiées sur les traitements hormonaux d’affirmation du genre administrés avant l’âge de 13,5 à 14 ans sont minimes, chez certains adolescents atteints de GD/incongruence de genre, il peut y avoir des raisons impérieuses d’initier un traitement par hormone sexuelle avant l’âge de 16 ans,. Comme pour la prise en charge des adolescents ≥ 16 ans, nous recommandons qu’une équipe multidisciplinaire composée de médecins et de PSM gère ce traitement. (1 |⨁◯◯◯)
2.6. Nous suggérons de surveiller le développement pubertaire clinique tous les 3 à 6 mois et les paramètres de laboratoire tous les 6 à 12 mois pendant le traitement par hormone sexuelle. (2 |⨁⨁◯◯)
Dans chaque catégorie, sans exception, la qualité de la recherche a été jugée faible ou très faible (⨁⨁◯◯ ou ⨁◯◯◯).
Comme indiqué, les lignes directrices de l’AAP n’ont pas fait l’objet d’un examen par les pairs ; cependant, la vérification des faits que j’ai publiée concernant les affirmations de l’AAP a fait l’objet d’un examen par les pairs et a montré, point par point, non seulement que les affirmations de l’AAP n’étaient pas étayées par les sources qu’elles citaient, mais aussi que ces sources montraient exactement le contraire de ce que l’AAP prétendait contenir. L’AAP n’a jamais répondu.
Lorsqu’on lui a demandé de comparer le cancer pédiatrique et la dysphorie de genre : Avec le cancer, nous avons des preuves objectives d’une maladie physique et le rapport risques/bénéfices est très différent de celui de la dysphorie de genre basé sur des preuves subjectives, allant à l’encontre de tous les indicateurs physiques de santé. Dans le cas du cancer, on enlève des tissus objectivement malades. Dans le cas d’un trans, on enlève des tissus objectivement sains.
Le procureur général a affirmé que le 98% des enfants cessent plus tard de se sentir transgenres. Stewart a qualifié ce chiffre d’inventé, mais n’a jamais fourni le chiffre correct. Le chiffre correct est en fait une fourchette : Onze études ont suivi des enfants prépubères et, dans toutes ces études prospectives de grande envergure, 61 à 88 % des enfants ont cessé de se sentir dysphoriques à la puberté. (J’ai dressé la liste des 11 études et de leurs résultats ici).
Le dernier point majeur qu’ils ont abordé concernait la mort par suicide comme conséquence du refus de permettre aux enfants d’effectuer une transition. Les preuves ne concordent pas avec l’idée que refuser ou retarder la transition mène au suicide. En revanche, les preuves s’alignent très bien sur l’hypothèse selon laquelle les adolescents souffrant d’un trouble de la personnalité limite (ou d’autres problèmes) confondent leur expérience avec une dysphorie de genre alors qu’ils vivent en réalité autre chose. Bien que l’American Psychiatric Association n’ait pas publié de directives de traitement, elle a produit un manuel de diagnostic qui inclut ces deux symptômes du trouble de la personnalité limite (TPL) :
- Perturbation de l’identité : image de soi ou sentiment de soi nettement et durablement instable.
- Comportement, gestes ou menaces suicidaires récurrents, ou comportement d’automutilation.
En d’autres termes, les problèmes d’identité instable sont confondus avec les problèmes d’identité de genre, et la suicidalité du BPD est confondue avec la suicidalité due à la transphobie. Comme la dysphorie de genre à l’adolescence (le type de dysphorie le plus fréquent dans les cliniques aujourd’hui), le TPL commence à se manifester à l’adolescence, est trois fois plus fréquent chez les femmes biologiques que chez les hommes, et touche 2 à 3 % de la population, plutôt que 1 personne sur 5 000. En confondant les cas de TPL avec des cas de dysphorie de genre, nous n’orientons pas ces jeunes vers les types de thérapie dont ils ont réellement besoin. (La thérapie de pointe pour le TPL est appelée « thérapie comportementale dialectique »).
Enfin, j’ai été surpris d’entendre Stewart traiter le mot « expérimental » avec une charge de la preuve symétrique : En éthique médicale, « faire » et « ne rien faire » ne sont pas interchangeables. Primum non nocere.Ten slotte was ik verrast toen ik hoorde dat Stewart het woord ‘experimenteel‘ behandelde met een symmetrische bewijslast: in de medische ethiek zijn ‘doen‘ en ‘niets doen‘ niet uitwisselbaar. Primum non nocere.
Original
Sexology Today! – What I would have told Jon Stewart