door Dr. James Cantor
Orgineel: Sexology Today! – What I would have told Jon Stewart
Jon Stewart interviewde onlangs Leslie Rutledge, de procureur-generaal van Arkansas, over gemedicaliseerde behandelingen van kinderen met genderdysforie. Helaas misten ze allebei informatie die, indien gekend, tot een heel ander gesprek zou hebben geleid. (Voor de goede orde: ik neem geen standpunt in over enig openbaar beleid, in Arkansas of elders, en geef in plaats daarvan de ontbrekende informatie om elk beleid te helpen baseren op het beste beschikbare bewijsmateriaal.)
Stewart verwees herhaaldelijk naar klinische richtlijnen van vier Amerikaanse verenigingen als op onderzoek gebaseerd en peer-reviewed. Die bewering is onjuist. Van deze groepen hebben er slechts twee daadwerkelijk klinische richtlijnen vrijgegeven (de American Academy of Pediatrics en de Endocrine Society , zie hieronder). De andere twee (de American Medical Association en American Psychiatric Association) hebben verschillende verklaringen over het onderwerp uitgebracht, maar geen richtlijnen of normen, en geen van deze groepen heeft peer review met een van deze documenten gedaan.
Desgevraagd kon Rutledge niet noemen welke medische instanties het bestaande onderzoek beoordeelden en vonden dat het onvoldoende was. Die instanties zijn: de National Health Service van het VK en de National Board of Health and Welfare of Sweden. Beide regeringen deden een systematische en uitgebreide beoordeling van al het beschikbare onderzoek en kwamen tot de conclusie dat er geen bewijs is die een gemedicaliseerde behandeling van minderjarigen met genderdysforie ondersteunt. Dat wil zeggen, Stewart stelde de verkeerde vragen: in plaats van te vragen waarom men de Amerikaanse verenigingen geen gehoor zou geven, had hij moeten vragen waarom de Amerikaanse verenigingen uit de pas lopen met de internationale gezondheidszorgstelsels die systematische reviews uitvoeren, in tegenstelling tot de Amerikaanse verenigingen.
Stewart noemde herhaaldelijk de Endocrine Society en de American Academy of Pediatrics (AAP) alsof dit voldoende bewijs was voor een wetenschappelijke basis; noch de Endocrine Society, noch de AAP-richtlijnen bieden zoiets. De Endocrine Society beoordeelde de wetenschappelijke en klinische aanbevelingen met deze beoordelingen:
Sterke aanbevelingen gebruiken de uitdrukking “wij adviseren” en het cijfer 1, en zwakke aanbevelingen gebruiken de uitdrukking “wij stellen voor” en het cijfer 2. Gekruiste cirkels geven de kwaliteit van het bewijs aan, zodat ⨁◯◯◯ bewijs van zeer lage kwaliteit aanduidt; ⨁⨁◯◯, lage kwaliteit; ⨁⨁⨁◯, matige kwaliteit; en ⨁⨁⨁⨁ , hoge kwaliteit.
De richtlijn van de Endocrine Society voor adolescenten is:
2.0 Behandeling van adolescenten
2.1. We stellen voor dat adolescenten die voldoen aan diagnostische criteria voor GD/gender-incongruentie en voldoen aan de criteria voor behandeling, in eerste instantie een behandeling moeten ondergaan om de puberale ontwikkeling te onderdrukken. (2 |⨁⨁◯◯)
2.2. We stellen voor dat clinici beginnen met de onderdrukking van puberale hormonen nadat meisjes en jongens voor het eerst fysieke veranderingen in de puberteit vertonen. (2 |⨁⨁◯◯)
2.3. We raden aan om, waar aangegeven, GnRH-analogen te gebruiken om puberale hormonen te onderdrukken. (1 |⨁◯◯◯)
2.4. Bij adolescenten die om behandeling met geslachtshormonen vragen (aangezien dit een gedeeltelijk onomkeerbare behandeling is), raden we aan de behandeling te starten met een geleidelijk oplopend doseringsschema nadat een multidisciplinair team van medische en GGZ-ers heeft bevestigd dat de GD/gender-incongruentie aanhoudt en dat er voldoende mentale draagkracht is om geïnformeerde toestemming te geven, die de meeste adolescenten hebben op de leeftijd van 16 jaar. (1 |⨁◯◯◯)
2.5. We erkennen dat er bij sommige adolescenten met GD/geslachtsincongruentie dwingende redenen kunnen zijn om vóór de leeftijd van 16 jaar met geslachtshormoonbehandeling te beginnen, ondanks het weinig aantal gepubliceerde onderzoeken naar geslachtsbevestigende hormoonbehandelingen die vóór de leeftijd van 13,5 tot 14 jaar werden toegediend. Net als bij de zorg voor adolescenten ≥ 16 jaar, raden we aan dat een deskundig multidisciplinair team van artsen en GGZ-ers deze behandeling uitvoert. (1 |⨁◯◯◯)
2.6. We raden aan om de klinische puberteitsontwikkeling elke 3 tot 6 maanden te controleren en laboratoriumparameters om de 6 tot 12 maanden tijdens de behandeling met geslachtshormonen. (2 |⨁⨁◯◯)
In elke categorie werd, zonder uitzondering, de onderzoekskwaliteit laag of zeer laag beoordeeld (⨁⨁◯◯ of ⨁◯◯◯).
Zoals opgemerkt hebben de richtlijnen van de AAP ook geen peer review ondergaan; mijn eigen gepubliceerde feitencontrole van de beweringen van AAP werd echter door vakgenoten beoordeeld en toonde punt voor punt niet alleen aan dat de beweringen van de AAP niet werden ondersteund door de bronnen die ze aanhaalden, maar ook dat die bronnen het tegenovergestelde lieten zien van wat de AAP zeiden dat ze bevatten. De AAP heeft nooit gereageerd.
Op de vraag om kinderkanker te vergelijken met genderdysforie: Bij kanker hebben we objectief bewijs van een lichamelijke ziekte, zoals aangetoond door objectieve en zeer nauwkeurige diagnostische procedures. Bij genderdysforie is de risico-batenverhouding heel anders, die bestaat enkel uit subjectief bewijs dat tegengesteld is aan alle fysieke gezondheidsindicatoren, en dit alles bij gebrek aan diagnostische tests of demonstratie van nauwkeurigheid van iemands klinische oordelen. Bij kanker verwijdert men objectief ziek weefsel. Bij trans verwijdert men objectief gezond weefsel.
De procureur-generaal beweerde dat 98% van de kinderen zich later niet langer transgender voelt. Stewart noemde dat een verzonnen aantal, maar gaf nooit het juiste aantal. Het juiste aantal is eigenlijk een bereik: er zijn 11 onderzoeken geweest van prepuberale kinderen en in de grote, prospectieve onderzoeken was 61-88% van de kinderen tijdens de puberteit niet langer genderdysforisch. (Ik heb de 11 onderzoeken en hun resultaten hier vermeld .)
Het laatste belangrijke punt dat ze bespraken, was zelfmoord als gevolg van het weigeren van een transitie aan kinderen. Het bewijs strookt eigenlijk niet met het idee dat het weigeren of het uitstellen van de transitie tot zelfmoord leidt. Het bewijs komt echter heel goed overeen met de hypothese dat adolescenten met een borderline-persoonlijkheidsstoornis (of andere problemen) hun ervaring verwarren met genderdysforie terwijl ze eigenlijk iets anders ervaren. Hoewel de American Psychiatric Association geen behandelrichtlijnen heeft opgesteld, hebben ze wel een diagnostisch handboek opgesteld, waarin deze twee symptomen van borderline-persoonlijkheidsstoornis (BPS) zijn opgenomen:
- Identiteitsstoornis: duidelijk en aanhoudend onstabiel zelfbeeld of zelfgevoel
- Terugkerend suïcidaal gedrag, gebaren, of bedreigingen, of zelfverminkend gedrag
Dat wil zeggen, onstabiele identiteitskwesties worden aanzien voor genderidentiteitskwesties , en de suïcidaliteit van BPS wordt aangezien voor suïcidaliteit door transfobie. Net als genderdysforie bij adolescenten (het type dat tegenwoordig zich het vaaks aanmeldt in klinieken), begint BPS zich in de adolescentie te manifesteren, komt drie keer vaker voor bij biologische vrouwen dan bij mannen, en komt voor bij 2-3% van de bevolking, in plaats van bij 1 op de -5.000 mensen. Door gevallen van BPS aan te merken als gevallen van genderdysforie, slagen we er niet in deze jongeren te leiden naar de soorten therapie die ze echt nodig hebben. (De state-of-the-art therapie voor BPS wordt “dialectische gedragstherapie” genoemd.)
Ten slotte was ik verrast toen ik hoorde dat Stewart het woord ‘experimenteel‘ behandelde met een symmetrische bewijslast: in de medische ethiek zijn ‘doen‘ en ‘niets doen‘ niet uitwisselbaar. Primum non nocere.
Origineel
Sexology Today! – What I would have told Jon Stewart