WPATH-invloed ondermijnt de WHO transgenderrichtlijnen

Gepubliceerd op 13 juli 2024
door SEGM
Origineel: Reality’s Last Stand – WPATH Influence Undermines WHO’s Transgender Guidelines

De opname van WPATH-leiders die betrokken zijn bij het onderdrukken van bewijsmateriaal schept een verontrustende context over de ernst van de WHO.

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft haar plannen herbevestigd om een klinische praktijkrichtlijn voor transgender en genderdiversiteit (TGD) uit te vaardigen. De eerdere aankondigingen veroorzaakten grote publieke bezorgdheid bij verschillende belanghebbenden: artsen-, LHBT- en oudergroepen . Deze groepen hebben drie belangrijke kwesties aan de orde gesteld (die allemaal onopgelost blijven).

De sterke vertegenwoordiging van WPATH-leden in de GDG is altijd een punt van zorg geweest, maar deze zorg is nu vergroot door een nieuwe ontwikkeling. Er zijn nieuwe bewijzen opgedoken dat twee prominente WPATH-leden die betrokken waren bij het opstellen van de WHO-richtlijnen, rechtstreeks betrokken waren bij het onderdrukken van ongunstig bewijsmateriaal.

Ten eerste ontbrak het de WHO-richtlijnontwikkelingsgroep (GDG – guideline development group) aan intellectuele diversiteit, waarbij de meeste leden vasthielden aan het idee dat hormonen op grote schaal beschikbaar moeten zijn voor iedereen die ze wil. Ten tweede besloot de WHO het bewijsmateriaal van de voor- en nadelen van hormonen en hun alternatieven niet te herzien, maar richten zich op de vraag hoe de algemene beschikbaarheid van cross-sekse hormonen het best kan worden bevorderd. Ten derde hebben voorvechters van vrouwenrechten opgemerkt dat het mandaat van de GDG ook het bevorderen van zelfidentificatie van gender in wettelijke statuten omvat (de zogenaamde “self-id-wetten”) en uitten hun bezorgdheid dat biologische mannen hierdoor onbeperkte toegang zullen krijgen tot privéruimtes die gereserveerd zouden moeten zijn voor vrouwen en meisjes.

In juni 2024 probeerde de WHO de bezorgdheid over het gebrek aan evenwichtige perspectieven in haar richtlijnontwikkelingsgroep (GDG) weg te nemen door nog zes GDG-leden aan de groep toe te voegen. Maar zelfs met deze toevoegingen blijft de GDG onevenwichtig en sterk beïnvloed door activistische transgendergroepen. Er zijn geen wijzigingen aangebracht in hun methodologie en de reikwijdte blijft groot, waarbij medische en juridische kwesties door elkaar worden gehaald. Zoals we eerder al aangaven, zullen de richtlijnen die de WHO van plan is op te stellen, als deze problemen niet worden opgelost, worden gezien als een gepolitiseerde inspanning zonder geloofwaardigheid.

De sterke vertegenwoordiging van WPATH-leden in de GDG is altijd een punt van zorg geweest, maar deze zorg is nu vergroot door een nieuwe ontwikkeling. Er zijn nieuwe bewijzen opgedoken dat twee prominente WPATH-leden die betrokken waren bij het opstellen van de WHO-richtlijnen, rechtstreeks betrokken waren bij het onderdrukken van ongunstig bewijsmateriaal met betrekking tot de beschikbaarheid van cross-sekse hormonen tijdens het opstellen van de officiële richtlijnen van hun organisatie: WPATH Standards of Care 8 (SOC8). Aangezien de beschikbaarheid van cross-sekse hormonen een belangrijk onderwerp is voor de komende WHO-richtlijn, schept dit een zeer verontrustende context voor de huidige inspanningen van de WHO.

In ons meest recente antwoord aan de WHO hebben we onze hernieuwde bezorgdheid geuit over de samenstelling van de WHO-GDG in het licht van de documenten die openbaar zijn gemaakt in een Amerikaanse rechtszaak, waaruit blijkt dat WPATH expliciete stappen heeft ondernomen om bewijsmateriaal op het gebied van transgendergezondheidszorg te onderdrukken en te manipuleren. Hieronder vindt u een korte samenvatting van onze zorgen en de implicaties ervan voor de geloofwaardigheid van de WHO, mocht deze doorgaan met hun plan.

WPATH onderdrukte hun Evidence Reviews over hormoongebruik

Het nieuwe bewijsmateriaal kwam naar voren in de zaak Boe v. Marshall , een zaak die is aangespannen bij het federale gerechtshof van de Verenigde Staten om de wetgeving in Alabama aan te vechten die de medische geslachtsverandering beperkt bij mensen onder de 19 jaar. WPATH is geen partij in de rechtszaak, maar de procureur-generaal van Alabama voerde aan dat, aangezien de eiser zich baseerde op de WPATH SOC8 als voornaamste bewijs dat hormonen en puberteitblokkers medisch noodzakelijk waren, WPATH alle documenten met betrekking tot het opstellen van SOC8 zou moeten vrijgeven. Sommige van deze documenten zijn nu vrijgegeven en onthullen ernstige ethische en wetenschappelijke tekortkomingen van de WPATH-leiding.

Uit gerechtelijke documenten blijkt dat de WPATH-leiding zeer verbaasd was toen twee systematische reviews van het feitenmateriaal voor hormooninterventies, die WPATH had laten uitvoeren door een beoordelingsteam van de Johns Hopkins University, niet de ondersteuning boden waarop WPATH had gehoopt. Bijgevolg ondernam de WPATH-leiding, waaronder twee prominente leden die deel uitmaken van het huidige WHO-initiatief, actie om te voorkomen dat het beoordelingsteam de aanstootgevende systematische reviews openbaar zou maken.

De gerechtelijke documenten onthullen ook dat WPATH vervolgens een nieuw goedkeuringsbeleid instelde om ervoor te zorgen dat enkel gunstige beoordelingen van bewijsmateriaal konden worden gepubliceerd door onderzoekers die betrokken waren bij de evaluatie van het bewijsmateriaal.* Elke publicatie van de beoordelingen van bewijsmateriaal moest drie rondes van bemoeienis van WPATH doorlopen:

1. WPATH moest de bevindingen goedkeuren. WPATH stelde een mechanisme in voor publicatievoorstellen waarin de onderzoeksresultaten werden opgenomen. Het “voorstel” moest door WPATH worden goedgekeurd in een 60 dagen durend stemproces, vooral om ervoor te zorgen dat de inhoud de standpunten van WPATH zou weerspiegelen (“op een positieve manier het bevorderen van transgendergezondheid”). Dit proces zorgde ervoor dat elk onderzoek met ongunstige conclusies nooit in een publiceerbaar manuscript zou worden omgezet, terwijl het de onderzoekers ook een krachtige boodschap gaf: elke onzekerheid in de bevindingen moet worden omgezet in een positief kader om goedkeuring voor publicatie te krijgen. (Dit is inderdaad wat er gebeurde met de enige beoordeling van bewijsmateriaal die het beleid overleefde, zoals we hieronder gedetailleerd beschrijven).
2. WPATH had voortdurende inhoudelijke controle over de inhoud van de geplande publicatie. Hoewel de publicatie omwille van de geloofwaardigheid door onafhankelijke onderzoekers moest worden opgesteld, vereiste het goedkeuringsbeleid van WPATH dat WPATH-leden betrokken werden bij het ontwerp en de redactie van de inhoud (“betrek de werkgroepleider van het hoofdstuk of, als alternatief, een aangewezen vertegenwoordiger van dat specifieke SOC8-hoofdstuk, of als alternatief de voorzitter of covoorzitters van SOC8 bij het ontwerp [en] de redactie van het artikel”).
3. WPATH had de laatste documentcontrole. Het definitieve ontwerp moest opnieuw worden ingediend voor een nieuwe WPATH-stemming (“wanneer het manuscript klaar is voor publicatie, zal de auteur de publicatie voorleggen aan WPATH voor een soortgelijk goedkeuringsproces”) en de auteurs moesten de uitdrukkelijke toestemming vragen om het manuscript in zijn definitieve vorm in te dienen bij een collegiaal getoetste publicatie.

De auteurs moesten ook een verklaring in het artikel opnemen waarin ze hun onafhankelijkheid van WPATH bevestigden, waarmee ze in feite ontkenden dat er sprake was geweest van inmenging door WPATH. Op de goedkeuringschecklist stond: “de auteur(s) heeft/hebben erkend dat hij/zij als enige verantwoordelijk is/zijn voor de inhoud van het manuscript en dat het manuscript niet noodzakelijkerwijs de mening van de WPATH in de publicatie weergeeft”.

De WPATH-interferentie is duidelijk zichbaar in de gepubliceerde beoordelingen

In totaal werden slechts twee beoordelingen (reviews) gepubliceerd. Eén ‘evidence review’ werd gepubliceerd vóór de beleidswijziging (Wilson et al., 2020). Nadat het beleid was geïmplementeerd, verscheen slechts één andere review, Baker et al., 2021. Het was de enige review die het goedkeuringsproces van WPATH overleefde, ondanks dat er “tientallen” reviews werden voltooid door het team van Johns Hopkins, zoals blijkt uit de gerechtelijke documenten.

De Baker-review heeft een alarmerend aantal onregelmatigheden, die de sporen dragen van WPATH bemoeienis, en die aparte aandacht verdienen. Hier merken we alleen op dat de conclusies van de review, die positief waren over de effecten van hormonen op de geestelijke gezondheid, expliciet worden tegengesproken door de daadwerkelijke bevindingen van de systematische review, die slechts ‘laag’ en ‘onvoldoende’ bewijs vonden. Uit de gerechtelijke documenten blijkt dat de Baker-review het goedkeuringsproces van WPATH doorliep, tot en met het invoegen van de door WPATH vereiste disclaimer dat het goedkeuringsproces niet had plaatsgevonden.

“Tientallen” ongepubliceerde reviews vertonen een aanzienlijke publicatie-vooringenomenheid

Publicatie-bias (vooringenomenheid) is de keuze om de resultaten van een onderzoek niet te publiceren op basis van de richting of sterkte van de onderzoeksbevindingen. De gerechtelijke documenten onthullen publicatie-bias op grote schaal. Het bewijsevaluatieteam van de Hopkins University (JHU) voltooide “tientallen” systematische reviews in 2020. De reviews werden voltooid voor de volgende hoofdstukken: Beoordeling, Eerstelijnszorg, Endocrinologie, Chirurgie, Reproductieve geneeskunde en Stemtherapie.

Uit e-mails blijkt dat admiraal Levine WPATH specifiek verzocht de leeftijdsgrenzen uit SOC8 te verwijderen, omdat deze schadelijk zouden kunnen zijn voor de politieke agenda van de regering.

Specifiek voor het hoofdstuk endocrinologie (de focus op de WHO-richtlijn) onthullen de gerechtelijke documenten dat, hoewel het JHU-beoordelingsteam de review van het bewijsmateriaal voltooide voor een totaal van 13 vragen (geregistreerd door het JHU-onderzoeksprotocol voor SOC8), slechts drie van de 13 vragen lijken te zijn behandeld in gepubliceerde systematische reviews in verband met SOC8. Dit geeft aan dat de bewijsbeoordelingen met betrekking tot maar liefst 10 resterende vragen over het gebruik van hormonen, waaronder vragen over de effecten van oestrogeen op het risico op longembolie, diep-veneuze trombose, beroerte en hartinfarct (KQ5 hieronder), en de effecten van testosteron op baarmoeder-, eierstok-, baarmoederhals-, vaginale en borstpathologie (KQ6 hieronder) – vermoedelijk niet gepubliceerd zijn omdat hun conclusies niet voldeden aan de WPATH-vereiste “om het aanbod van transgenderzorg in de breedste zin van het woord positief te beïnvloeden”. Voorbeelden van andere vragen waarvan de antwoorden niet gepubliceerd zijn, zijn “wat zijn de effecten van hormoontherapie op de vruchtbaarheid en het metabool-syndroom (stofwisseling)” (KQ12-13), en vele andere.

De 13 vragen die zijn geregistreerd door het JHU-onderzoeksprotocol worden hieronder weergegeven, samen met de huidige status:**

• KQ1. Wat zijn voor transvrouwen de veiligheid en werkzaamheid van androgeenverlagende medicijnen vergeleken met spironolacton versus cyproteron versus GnRH-agonisten in termen van surrogaatuitkomsten, klinische uitkomsten en schade? (evaluatie voltooid, maar bevindingen niet gepubliceerd).
• KQ2. Wat zijn voor transgender adolescenten de langetermijneffecten van gnRH-agonisten in vergelijking met geen behandeling, in termen van surrogaatuitkomsten, klinische uitkomsten en schade? (evaluatie voltooid, maar bevindingen niet gepubliceerd).
• KQ3. Wat zijn voor transvrouwen die hormoontherapie met oestrogeen ondergaan, de vergelijkende risico’s van prolactinomen en hyperprolactinemie tussen spironolacton-, cyproteron- en GnRH-agonisten, in termen van prolactinespiegels en de aanwezigheid van prolactinomen bevestigd door beeldvorming? (behandeld in Wilson et al., 2020).
• KQ4. Wat is voor transgenders het effect van progesteronen (cyproteron) vergeleken met medroxyprogesteron en andere progesteronen in termen van borstgroei (volwassenen), vertraging van de puberteit (kinderen) en bijwerkingen? (evaluatie voltooid, maar bevindingen niet gepubliceerd).
• KQ5. Wat zijn voor transgendervrouwen de vergelijkende risico’s van verschillende regimes van hormoontherapie met oestrogenen (geconjugeerd oestrogeen, oestradiol, ethinyloestradiol) in termen van longembolie, diep-veneuze trombose, beroerte en myocardinfarct? (evaluatie voltooid, maar bevindingen niet gepubliceerd).
• KQ6. Wat is voor transmannen het risico op polycytemie die een geslachtsbevestigende therapie met testosteron ondergaan, gemeten aan de hand van de hematocriet- en hemoglobinewaarden? (evaluatie voltooid, maar bevindingen niet gepubliceerd).
• KQ7. Wat is voor transmannen het effect van testosterontherapie op baarmoeder-, eierstok-, baarmoederhals, vaginale en borstpathologie die geen hysterectomie of ovariëctomie hebben ondergaan? (evaluatie voltooid, maar bevindingen niet gepubliceerd).
• KQ8. Wat is voor transvrouwen het effect van oestrogeentherapie op borst-, testis-, prostaat- en penisweefsel die geen gonedectomie hebben ondergaan? [sic] (evaluatie voltooid, maar bevindingen niet gepubliceerd).
• KQ9. Wat is voor transvrouwen de veiligheid van verschillende toedieningswegen voor oestrogeen (oraal, cutaan, intramusculair) met betrekking tot myocardinfarct, beroerte, diep-veneuze trombose en longembolie? (evaluatie voltooid, maar bevindingen niet gepubliceerd).
• KQ10. Wat zijn voor transgender adolescenten de effecten van het onderdrukken van de puberteit met GnRH-agonisten op de kwaliteit van leven? (besproken in Baker et al., 2021).
• KQ11. Wat zijn voor transgenders de psychologische effecten (inclusief kwaliteit van leven) die verband houden met hormoontherapie (besproken in Baker et al., 2021).
• KQ12. Wat zijn voor transgenders de effecten van hormoontherapie op het metabool-syndroom? (evaluatie voltooid, maar bevindingen niet gepubliceerd).
• KQ13. Wat zijn voor transgenders de effecten van hormoontherapie op de vruchtbaarheid? (evaluatie voltooid, maar bevindingen niet gepubliceerd).

WPATH heeft SOC8 om politieke redenen gewijzigd

Een even ernstige onthulling uit de gerechtelijke documenten is dat WPATH op het laatste moment wijzigingen aanbracht in SOC8 als gevolg van politieke druk. Toen SOC8 voor het eerst werd gepubliceerd, bevatte het minimumleeftijden voor verschillende hormonale en chirurgische procedures. Slechts een paar dagen na de publicatie van SOC8 publiceerde WPATH een “correctiebericht” waarin de leeftijdsgrenzen voor alle procedures, behalve voor falloplastie, werden geschrapt.

WPATH gaf destijds geen verklaring voor deze wijzigingen, maar uit de documenten die in de gerechtelijke procedure openbaar zijn gemaakt, blijkt dat ze werden doorgevoerd onder directe druk van het kantoor van de Amerikaanse adjunct-secretaris voor Volksgezondheid en Human Services , admiraal Rachel Levine. Uit e-mails blijkt dat admiraal Levine WPATH specifiek verzocht de leeftijdsgrenzen uit SOC8 te verwijderen, omdat deze schadelijk zouden kunnen zijn voor de politieke agenda van de regering. Er waren ook e-mailuitwisselingen waarin WPATH-leden overlegden met ‘social justice’-advocaten die wilden dat SOC8 zo zou worden geformuleerd dat het hen zou helpen in rechtszaken over de toegang tot hormonale en chirurgische behandelingen. Het Trevor-project oefende ook druk uit om de minimumleeftijdsvereisten te schrappen, en verrassend genoeg ook, de American Academy of Pediatrics (AAP).

Sommigen WPATH-leden maakten zich zorgen over het “toestaan van Amerikaanse politiek om internationale professionele klinische richtlijnen te dicteren die Delphi hebben doorlopen”, het consensusproces dat werd gebruikt om tot de uiteindelijke aanbeveling van de WPATH te komen. WPATH gaf echter toe aan de druk. Deze beslissing om voorrang te geven aan de politiek boven de gezondheid van de patiënt werd vastgelegd in het beleid van WPATH dat stelde dat alle beoordelingen van bewijsmateriaal “een positieve invloed moeten hebben op de verlening van transgendergezondheidszorg in de breedste zin van het woord”. De gerechtelijke documenten suggereren dat het begrip “in de breedste zin van het woord” de belangenbehartiging en juridische doelen van WPATH omvat ten koste van het naleven van de principes van evidence-based geneeskunde.

Implicaties voor de Wereldgezondheidsorganisatie

De WHO heeft gezegd dat kinderen en adolescenten niet zullen worden opgenomen in de reikwijdte van de richtlijn, omdat zij concludeerde dat “bij nader inzien het bewijsmateriaal voor kinderen en adolescenten beperkt en variabel is wat betreft de langetermijnresultaten van genderbevestigende zorg voor kinderen en adolescenten”. Deze conclusie komt overeen met het eindrapport van de Cass Review. Het achterhouden van bewijs met betrekking tot hormooninterventies voor alle leeftijdsgroepen doet echter vragen rijzen over de basis waarop de WHO haar veronderstelling baseert dat hormonen op grote schaal beschikbaar moeten zijn voor alle volwassenen die ze willen, en in het bijzonder jongvolwassenen, die door de WHO als een belangrijke kwetsbare groep worden erkend.

De WHO is een internationale organisatie die hard heeft gewerkt om een reputatie op te bouwen als producent van betrouwbare klinische richtlijnen. Ze zal deze reputatie in gevaar brengen als ze zich blijft associëren met WPATH, die zich een activistische organisatie heeft getoond die bewijzen manipuleert om politieke doelen te bereiken.

In veel westerse landen zijn grote aantallen jonge mensen die in hun adolescentie gender gerelateerde problemen ontwikkelden, nu volwassenen. Volgens representatieve steekproeven onder Amerikaanse studentenjongeren waren er in 2023 meer dan 7 procent van de vrouwen en meer dan 4 procent van de mannen in de universiteitsleeftijd geïdentificeerd als TGD – een meer dan 20-voudige toename sinds 2013. Vergelijkbare trends zien we in veel andere landen. De Cass Review merkte de overeenkomsten op tussen sterk stijgende percentages gendergerelateerde problemen bij adolescenten en jongvolwassenen en beval consistente zorg aan tot de leeftijd van 25 jaar. Deze kwetsbare populatie verdient toegang tot behandelingen die geworteld zijn in de principes van evidence-based (op bewijs gebaseerde) geneeskunde, niet in politiek activisme.

Daarom is het zeer zorgwekkend dat de WHO de beslissing heeft genomen om het bewijsmateriaal van de voordelen en nadelen van cross-sekse hormonen niet te evalueren, maar in plaats daarvan door te gaan met aanbevelingen die de toegang tot deze interventies vergroten. Het nieuwe bewijsmateriaal dat naar voren is gekomen over WPATH laat er geen twijfel over bestaan dat SOC8 en de daarin verdedigde standpunten geen betrouwbaar uitgangspunt vormen voor de WHO-richtlijn. Bovendien telt de WHO GDG momenteel minstens 10 leden van WPATH, waaronder twee voormalige voorzitters van WPATH die betrokken waren bij de ontwikkeling van SOC8 en lid waren van het WPATH-bestuur toen de beslissing werd genomen om de systematische reviews van JHU te onderdrukken. Deze nieuwe informatie dat WPATH bereid is om de principes van medische ethiek en op bewijs gebaseerde geneeskunde op te offeren om politieke en wettelijke overwinningen te behalen, maakt de huidige situatie onhoudbaar. Er is geen enkel scenario waarin de huidige GDG, volgens de huidige methodologie, in staat is om een behandelingsrichtlijn op te stellen die als betrouwbaar wordt beschouwd.

Conclusie van het SEGM

De Cass Review in het Verenigd Koninkrijk gaf opdracht tot twee systematische reviews van medische richtlijnen met betrekking tot gendergeneeskunde (Taylor, 2024a en 2024b), en die stelden vast dat WPATH SOC8 een klinische richtlijn van lage kwaliteit is. De recente gerechtelijke documenten in de VS werpen licht op de redenen hiervoor: het was niet zo dat het WPATH-team niet wist hoe het een betrouwbare, op bewijs gebaseerde richtlijn moest opstellen. Het is dat WPATH, die na het zien van ongunstig bewijsmateriaal, de bewuste keuze heeft gemaakt om prioriteit te geven aan de politiek boven de gezondheid van de patiënt.

De rechtszaken in de VS tonen het alarmerende bewijs dat WPATH bewijzen tegenhoudt die niet overeenkomen met de ideologie van WPATH dat hormonen en operaties algemeen beschikbaar moeten zijn voor iedereen die ze wil. De informatie die nu openbaar is, schetst een verontrustend beeld: WPATH’s eigen behandelingsrichtlijnen in SOC8 zijn geschreven om een politiek en juridisch wapen te zijn, in plaats van een geloofwaardige behandelingsrichtlijn die is gemaakt om de gezondheidsresultaten voor TGD-personen te verbeteren. Als gevolg hiervan zijn de WPATH SOC8 richtlijnen onbetrouwbaar geworden.

De WHO is een internationale organisatie die hard heeft gewerkt om een reputatie op te bouwen als producent van betrouwbare klinische richtlijnen. Ze zal deze reputatie in gevaar brengen als ze zich blijft associëren met WPATH, die zich een activistische organisatie heeft getoond die bewijzen manipuleert om politieke doelen te bereiken.

Trans- en genderdiverse mensen vormen een kwetsbare populatie die een betrouwbare klinische richtlijn nodig heeft. De huidige GDG en het ontwikkelingsproces zijn niet in staat om zo’n richtlijn op te stellen. De WHO moet het proces opnieuw beginnen met een GDG die is samengesteld in overeenstemming met de WHO standaarden voor het vermijden van vooroordelen en belangenverstrengeling en een proces dat begint met een serie goed uitgevoerde systematische reviews om de voordelen en nadelen van cross-sekse hormonen en alternatieve behandelingen zonder vooroordelen te evalueren.

* De gerechtelijke documenten waarnaar in onze brief aan de WHO wordt verwezen, vindt u hier terug op de site van het SEGM. Ze zijn ook openbaar en beschikbaar voor iedereen met een PACER-account.

** De status van de beoordelingen is gebaseerd op onze analyse van de gerechtelijke documenten, onderzoeksprotocollen en de gepubliceerde beoordelingen door Johns Hopkins met betrekking tot SOC8. Als er aanvullende beoordelingen zijn die we mogelijk over het hoofd hebben gezien, passen we onze analyse graag aan.

Dit artikel werd oorspronkelijk gepubliceerd op de website van de Society for Evidence-Based Gender Medicine op 11 juli 2024.