Foto van Aiden Craver op Unsplash
Gepubliceerd op 8 augustus 2024
door Hannah Barnes – @hannahsbee
Origineel: The New Statesman – Hundreds of doctors are challenging the BMA’s stance on puberty blockers
In een brief aan de voorzitter van de Britse Raad (UK Council) van de vereniging hebben 870 artsen hun “ontzetting” geuit over de kritiek van de vakbond op het Cass-rapport.
Bijna 900 artsen hebben de British Medical Association (BMA) geschreven, waarin zij hun “verbijstering en teleurstelling” uiten over het standpunt dat de artsenvakbond inneemt over puberteitsblokkers en het Cass-rapport, zo kan de New Statesman onthullen.
In een persbericht vorige week bekritiseerde de BMA het verbod op nieuwe voorschriften voor puberteitblokkers – beperkingen die de conservatieve regering vanaf juni introduceerde naar aanleiding van het rapport van dr. Hilary Cass, een vier jaar durende evaluatie door de genderidentiteitsdiensten voor kinderen en jongeren. Het eindrapport van Cass werd op 10 april van dit jaar gepubliceerd. Als reactie hierop heeft de BMA nu opgeroepen tot een pauze in de implementatie van de aanbevelingen van het Cass-rapport, omdat ze deze als ‘ongefundeerd’ hebben bestempeld.
De brief, die gericht is aan Philip Banfield, voorzitter van de BMA – Britse raad, en integraal ingezien door de New Statesman en de British Medical Journal, opent als volgt: “Wij schrijven als artsen om te zeggen: ‘niet in mijn naam‘. We zijn buitengewoon teleurgesteld dat de BMA-raad een motie heeft aangenomen om een ‘kritiek’ uit te oefenen op het Cass-rapport en te lobbyen om zich tegen de aanbevelingen te verzetten”.
In haar beoordeling ontdekte Cass dat gendergeneeskunde gebouwd was op “wankele fundamenten”: “Dit is een gebied met opmerkelijk zwak bewijs”.
Het is ondertekend door onder meer 57 professoren en 22 voormalige of huidige voorzitters van Royal Medical Colleges en andere klinische leiders. Van de 870 ondertekenaars is ruim tweederde lid van de BMA. “Het aantal ondertekenaars van deze brief geeft aan hoe bezorgd artsen zijn over de motie van de BMA-raad tegen het Cass-rapport”, zegt Dr Camilla Kingdon, voormalig voorzitter van het Royal College of Paediatrics and Child Health (en een ondertekenaar van de brief).
Op 16 juli onthulde de New Statesman een motie die was ingediend door de BMA en waarin de leden van de BMA werden opgeroepen om “te lobbyen en samen te werken met andere relevante organisaties en belanghebbenden om zich te verzetten tegen de implementatie van de aanbevelingen van het Cass-rapport”. Het beleidsvormend orgaan van de BMA – de Britse Raad (UK Council) – stemde de volgende dag over een licht gewijzigde motie: in plaats van te stemmen over het “afwijzen” van de Cass Review, stemde de raad om deze “publiekelijk te bekritiseren”. In de motie werd ook beschreven dat de aanbevelingen van Cass “gedreven waren door onverklaarde afwijkingen van het onderzoeksprotocol, dubbelzinnige toelatingscriteria en uitsluiting van transbevestigend bewijsmateriaal”.
In een persbericht op 31 juli bevestigde de BMA de uitslag van de stemming over de motie, evenals de definitieve formulering ervan. De brief van de artsen aan de BMA bekritiseert het proces dat heeft geleid tot het standpunt van de organisatie over het Cass-rapport als “ondoorzichtig en geheimzinnig” en “weerspiegelt niet de mening van de leden, wiens mening u niet hebt gevraagd”.
We weten niet hoeveel van de 69 leden van de BMA-raad voor de motie hebben gestemd. Volgens de regels van de raad kunnen moties worden aangenomen met een gewone meerderheid van de uitgebrachte stemmen – onthoudingen kunnen worden genegeerd. BMA-leden die de brief hebben ondertekend, zeggen dat de weigering om details van de stemming te verstrekken neerkomt op “een gebrek aan verantwoording naar de leden toe” en omschrijven het als “simpelweg onacceptabel”. Ondertussen zijn de details van andere recente BMA stemmingen wel gepubliceerd. In een schriftelijk antwoord aan de ondertekenaars van de brief zei Philip Banfield dat het debat en de stemming tijdens de raad volgens de regels zijn verlopen en dat de BMA-leden de stemresultaten zullen krijgen zodra de notulen van de vergadering zijn goedgekeurd.
Na de stemming bracht de BMA een persbericht uit, waarin kritiek werd geuit op het verbod van de regering op het particulier voorschrijven van puberteitblokkers aan personen onder de 18 jaar (voor de behandeling van gendergerelateerde problemen). In maart, de NHS England bevestigde dat puberteitsremmers niet langer zouden worden voorgeschreven op de NHS voor de behandeling van gendergerelateerde problemen. Er was, aldus de verklaring, “niet genoeg bewijs om de veiligheid of klinische effectiviteit van puberteitsblokkers te ondersteunen om de behandeling op dit moment routinematig beschikbaar te maken”. In plaats daarvan zouden ze alleen worden voorgeschreven als onderdeel van klinisch onderzoek. Dit verbod is vorige maand door het Hooggerechtshof als rechtmatig beoordeeld en de Minister van Volksgezondheid, Wes Streeting, heeft aangegeven dat hij het steunt.
De brief merkt ook op: “Door te lobbyen tegen het beste bewijs dat we hebben, gaat de BMA in tegen de principes van op bewijs gebaseerde geneeskunde en tegen ethisch verantwoord handelen”.
In haar beoordeling ontdekte Cass dat gendergeneeskunde gebouwd was op “wankele fundamenten”: “Dit is een gebied met opmerkelijk zwak bewijs”. De realiteit, schreef ze in haar rapport, is dat er “geen goed bewijs is over de langetermijnresultaten van hormonale interventies om gendergerelateerde problemen aan te pakken”.
In een exclusief gesprek met de New Statesman sprak Cass over haar “teleurstelling” dat de BMA – Britse Raad geen contact met haar had opgenomen – in de vier maanden sinds de publicatie van het onderzoek – om hun zorgen te bespreken. Tijdens het onderzoek sprak het evaluatieteam met vertegenwoordigers van de BMA, en de aanbevelingen in het eindrapport weerspiegelen de kwesties die zij aan de orde stelden; in het bijzonder de bezorgdheid over het gebrek aan adequate training op dit gebied en de druk die door particuliere zorgverleners op huisartsen wordt uitgeoefend om medicatie voor te schrijven op een gebied waarvan velen vinden dat het buiten hun bevoegdheid valt.
In de brief – waarin Cass krachtig wordt gesteund – wordt de vakbond ervan beschuldigd dat ze geen evidence-based benadering van geneeskunde volgt. In de brief staat: “Het Cass-rapport heeft gelijk als het zegt dat, omdat er zo weinig bewijs is over de veiligheid en werkzaamheid van puberteitsblokkers, ze alleen onder onderzoeksomstandigheden mogen voorgeschreven worden”. De brief merkt ook op: “Door te lobbyen tegen het beste bewijs dat we hebben, gaat de BMA in tegen de principes van op bewijs gebaseerde geneeskunde en tegen ethisch verantwoord handelen”.
Over het ter discussie stellen van het verbod op het voorschrijven van puberteitsremmers werd niet expliciet gestemd door de raad. Na de aankondiging van de BMA zei het NHS England: “Dr. Cass is vier jaar bezig geweest met het verzamelen van bewijsmateriaal voor het meest uitgebreide rapport in zijn soort en haar expertise en advies zijn van onschatbare waarde geweest bij het ondersteunen van de NHS om een fundamenteel betere en veiligere dienstverlening voor kinderen en jonge mensen te creëren. De NHS had “het volste vertrouwen” in haar rapport en was “vastbesloten om de aanbevelingen uit te voeren”.
In een gesprek met de New Statesman sloten zowel Kingdon als Dame Clare Gerada (voormalig voorzitter van het Royal College of General Practitioners en mede-ondertekenaar) zich aan bij de brief en benadrukten dat het Cass-rapport “de meest uitgebreide review in zijn soort is die ooit is uitgevoerd”. “Patiënten – en dat geldt ook voor kinderen – hebben recht op een behandeling die gebaseerd is op het beste bewijs”, voegde Gerada eraan toe. “Dit is vooral belangrijk wanneer die behandeling een levensveranderende interventie is.”
Tientallen ondertekenaars van de brief voegden verder commentaar toe onder de hoofdtekst. Ze hielden zich niet in: “ontzet”, “geschokt”, “verwerpelijk”, “onverantwoordelijk” en “fout”. Sommigen beweren dat de stap directe schade zal toebrengen aan kinderen, terwijl één ondertekenaar beweert dat het getuigt van “een schandalig gebrek aan leiderschap”. Een ander schrijft: “De BMA is buiten haar beperkingen getreden in een poging kritiek te leveren op een groot aantal zorgvuldig uitgevoerde specialistische onderzoeken”. Een aantal mensen is verbijsterd waarom de BMA – een vakbond voor artsen – zich hierin bemoeit en suggereren dat hun focus zou moeten liggen op salarissen en arbeidsomstandigheden, in plaats van “het aanvechten van een op bewijs gebaseerd document dat vier jaar nauwgezet onderzoek heeft gekost om dit te bereiken” (Deze opmerkingen zijn voorgelegd aan de BMA; de organisatie weigerde commentaar te geven). Verschillende ondertekenaars zeggen dat ze hun lidmaatschap hebben opgezegd als gevolg van de aankondiging van vorige week.
Dr. Peter Green, medevoorzitter van het National Network of Designated Healthcare Professionals (NNDHP) – waarvan de leden verantwoordelijk zijn voor de bescherming van kinderen binnen de NHS – en levenslang lid van de BMA, heeft de brief ook ondertekend.
“We merken op dat de bronnen waarop de BMA zich baseert om twijfel te zaaien over het rapport, zijn geschreven door groepen met ernstige belangenverstrengeling en geen peer review hebben ondergaan”, aldus de brief.
“De NNDHP heeft de Cass Review vanaf het begin gesteund als een manier om antwoorden te geven op een conflictueuze klinische kwestie,” vertelde Green aan de New Statesman. “De review was bewonderenswaardig rigoureus in zijn aanpak en verschafte nuchtere helderheid in het oog van een maatschappelijke storm. De NNDHP is verbaasd over de tussenkomst van de BMA en dringt er, met alle respect, bij de vereniging, hoe wereldberoemd ook, op aan om haar aanpak en standpunt te heroverwegen.”
“Ik kan niet begrijpen wat de BMA denkt te kunnen toevoegen aan dit complexe gebied van de gezondheidszorg,” zei Kingdon. “Het is echt noodzakelijk dat we beginnen met het implementeren van de aanbevelingen van het Cass-rapport en ons werk onderbouwen met verder onderzoek om belangrijke vragen over onze aanpak te beantwoorden, vooral met betrekking tot het gebruik van hormonen,” voegde ze eraan toe.
De ondertekenaars maken zich grote zorgen over de duizenden kinderen die hulp nodig hebben. Volgens de meest recente cijfers staan er meer dan 5.700 kinderen op de wachtlijst voor genderhulp.
Ter ondersteuning van haar standpunt heeft de BMA verwezen naar een artikel waarin kritiek werd geuit op het Cass-rapport, geschreven door sommigen van wie hun onderzoek werd bekritiseerd in de bewijsbeoordelingen die het werk van Cass onderbouwden. “We merken op dat de bronnen waarop de BMA zich baseert om twijfel te zaaien over het rapport, zijn geschreven door groepen met ernstige belangenverstrengeling en geen peer review hebben ondergaan”, aldus de brief. De zeven systematische reviews die ten grondslag liggen aan het rapport van Cass zijn allemaal collegiaal getoetst (peer-reviewed).
De BMA is nu van plan om te beginnen met een eigen evaluatie van het Cass-rapport, die het tegen het einde van het jaar hoopt te hebben afgerond. De “taak- en eindgroep” van de organisatie zal, aldus de BMA in zijn persbericht van 31 juli, “bijzondere aandacht besteden aan de methodologie die is gebruikt om de aanbevelingen van het rapport te onderbouwen”. In de brief wordt echter betwijfeld of de BMA de expertise heeft om dit te doen en wordt gesteld dat het “erg moeilijk zal zijn voor de BMA om een eerlijke kritiek te leveren daar de BMA het onderzoek al heeft aangevallen en tegen de implementatie van de aanbevelingen heeft gestemd”.
“Hoewel de BMA-raad ervoor koos om hun leden niet te raadplegen,” zei Cass in een verklaring, “heeft het onderzoek honderden klinische medewerkers geraadpleegd die het nauwst betrokken zijn bij de zorg voor kinderen en jongeren met gendergerelateerde problemen, waaronder velen van hen lid zijn van de BMA. We hadden ook regelmatige gesprekken met ‘medical royal colleges’ en andere professionele instanties die verantwoordelijk zijn voor het opstellen van richtlijnen en het bepalen van professionele standaarden, en een uitgebreid programma met hulpverleners en mensen met ervaring.”
In een antwoord van twee pagina’s aan de ondertekenaars van de brief, gedeeld met de New Statesman, zei Banfield dat “de motie die is aangenomen door de BMA – Britse Raad kritiek levert op het Cass-rapport en de acties die erdoor vervolgens werden uitgevoerd”, de kritiek waartoe wordt opgeroepen “moet beginnen vanuit een neutraal punt en elke evaluatie moet worden geleid door bewijs”. “Het idee dat er geen kritiek geleverd mag worden op een rapport, zelfs niet op zo’n gevoelig onderwerp, is naar mijn mening in strijd met de grondbeginselen” van het wetenschappelijk proces, voegde hij eraan toe.
Banfield zei dat het verbod op “het gebruik van puberteitsblokkers voor transgender en genderdiverse jongeren verder gaat dan welke aanbeveling dan ook in de Cass Review”, waarin stond dat ze “alleen onder onderzoeksomstandigheden” gebruikt mogen worden. De impact van de beslissing van de regering, zo betoogde hij, “betekent dat er op dit moment, vandaag de dag, mensen zijn die baat zouden kunnen hebben bij deze zorg, maar die optie niet wordt geboden”.
De publicatie van het eindrapport van het Cass-rapport in april 2024 leek – voor een korte tijd – enige kalme en klinische consensus te brengen in een rumoerig, giftig debat over de beste zorg voor kinderen met gendervragen. De bevindingen zijn aanvaard door zowel de vorige conservatieve regering als de huidige Labour-regering. NHS England heeft beloofd om de bevindingen volledig te implementeren en heeft gisteren een update gegeven over haar plannen om dit te doen. Later dit jaar wordt er een derde gespecialiseerde gender hub geopend in Bristol, en in de toekomst staan er nog meer gepland. Zoals blijkt uit de brief aan de BMA, maken artsen zich nu ernstig zorgen dat dit niet doorgaat.
In de brief aan Philip Banfield spreken de ondertekenaars hun “ontzetting” uit over het feit dat de BMA ervoor heeft gekozen om Cass te bekritiseren. De brief besluit: “We roepen de BMA op om deze zinloze exercitie te staken en het Cass-rapport te verwelkomen en te volgen zoals het Royal College of Psychiatrists, het Royal College of General Practitioners, het Royal College of Paediatrics and Child Health en de Academy of Medical Royal Colleges hebben gedaan.”