Bescherm jongeren tegen giftige ideologieën die trans-affirmatieve behandelingen aanmoedigen

Op verschillende plaatsen in de wereld, waaronder Europa, maken veel burgers en wetenschappers zich zorgen over de recente toename van minderjarigen die zichzelf transgender verklaren (IGVM, 2022; Zucker, 2017).

Met prijzenswaardige bedoelingen geloven sommige professionals in de gezondheidszorg dat er weinig ruimte is om dit gevoel in twijfel te trekken. Deze professionals bieden vervolgens, soms snel, een bevestigende behandeling aan met hormoonrecepten en chirurgische ingrepen, om het lichaam te transformeren zodat het lijkt op een lichaam van het andere geslacht. In het licht van de laatste onderzoeken en bevindingen worden deze medische behandelingen steeds twijfelachtiger (Barnes, 2023; Eliacheff, 2022; Shrier, 2022 – zie referenties hieronder).

Als artsen slaan we alarm over wat een ernstig probleem voor de volksgezondheid is geworden. Op dit moment wordt genderbevestigende zorg voor minderjarigen in veel landen ter discussie gesteld. In het Verenigd Koninkrijk (Cass, 2022), Zweden (SEGM, 2022) en Finland (Kelleher, 2023) zijn trans-affirmatieve behandelingen voor minderjarigen opnieuw geëvalueerd en beperkt binnen het specifieke kader van wetenschappelijke studies. In de Verenigde Staten heeft een meerderheid van de staten de toegang tot zorg met betrekking tot genderbevestiging voor minderjarigen beperkt of overweegt hierover wetten aan te nemen (HRC, 2023). Reeds vijftien staten verbieden genderbevestigende zorg voor minderjarigen. Artsen die dit verbod niet naleven en deze zorg blijven verlenen riskeren zware sancties (Mallory et al., 2023).

Zoals verschillende onderzoeken hebben aangetoond, zouden de gevoelens van genderdysforie bij deze jongeren vaak spontaan verdwijnen als hun omgeving, sociale netwerken en sommige verzorgers hen niet zouden aanmoedigden om door te zetten.

Deze veranderingen zijn het resultaat van een tweeledig besef. Enerzijds is vastgesteld dat de “trans-ervaring” bij deze minderjarigen sterk wordt aangemoedigd, of zelfs geïnduceerd, door sociale invloeden (Littman, 2018); het is dus te voorkomen of omkeerbaar (Singh et al., 2021; Steensma et al., 2011). Aan de andere kant zijn trans-affirmatieve behandelingen beladen met vaak onomkeerbare gevolgen voor de fysieke, mentale en sociale gezondheid (Biggs, 2021; Panagiotakopoulos et al., 2020; Ristori & Steensma, 2016), zonder enig wetenschappelijk bewijs voor een significante verbetering van het fundamentele welzijn van de betrokken jongere (Carmichael et al., 2021; Clayton, 2023; Clayton et al., 2022; NICE, 2020, 2020b). Bovendien tonen studies en getuigenissen het bestaan aan van fysieke, mentale of sociale gezondheidsproblemen voorafgaand aan of samenvallend met het “trans-gevoel” bij een meerderheid van deze jongeren (Kaltiala-Heino et al., 2015). Deze problemen moeten worden beoordeeld en behandeld voordat er een fysieke ingreep plaatsvindt.

Zoals verschillende onderzoeken hebben aangetoond, zouden de gevoelens van genderdysforie bij deze jongeren vaak spontaan verdwijnen als hun omgeving, sociale netwerken en sommige verzorgers hen niet zouden aanmoedigden om door te zetten, maar in plaats daarvan de tijd nemen om hun verzoek in twijfel te trekken (Ristori & Steensma, 2016). Een psychotherapeutische benadering, of zelfs een kinderpsychiatrische behandeling, zou deze jongeren kunnen helpen om de bron van hun malaise te begrijpen en zou hen in staat kunnen stellen om afstand te nemen van een project dat vaak overhaast wordt uitgevoerd.

“Sociale transitie” is de fase waarin jongeren hun voornaam en voornaamwoord veranderen om zichzelf te identificeren en geïdentificeerd te worden. Ze nemen dan de genderstereotypen van de andere sekse over en zien deze erkend door hun omgeving. Deze acceptatie door volwassenen is een vorm van conditionering die het veranderingsproject dagelijks versterkt. Het wordt beschouwd als een trans-affirmatieve behandeling op zich, in zoverre dat het een latere verzoening met het geboortegeslacht sterk in de weg staat. Als zo’n transitie eenmaal in gang is gezet, is de prognose voor omkeerbaarheid erg laag: de meerderheid van de minderjarigen die aan een sociale transitie zijn begonnen, zetten door (Olson et al., 2022; Zucker, 2020). De jongsten nemen dan puberteitsblokkers, terwijl de oudsten direct geslachtsoverschrijdende hormonen nemen, d.w.z. hormonen van het andere geslacht. Maar dit is niet zonder gevolgen.

De huidige situatie vereist een spoedige reflectie en de dringende invoering van nauwkeurige protocollen die wetenschappelijk bewijs respecteren wanneer het bestaat en het voorzorgsprincipe wanneer de geneeskunde geen wetenschappelijk bewezen aanbevelingen kan geven.

Er is nog weinig onderzoek gedaan naar de invloed van deze hormonen – puberteitsblokkers of geslachtsoverschrijdende hormonen, op de lichamelijke gezondheid van jongeren, in het algemeen of op de lange termijn (Joint et al., 2018; Moreira Allgayer et al., 2023; Sudhakar et al., 2022). Toch zijn er enkele belangrijke bevindingen.

Puberteitsremmers die in de late kindertijd worden toegediend, kunnen osteoporose veroorzaken (Biggs, 2021). Het gebrek aan libido, een bijwerking van deze behandeling, kan leiden tot een fysiologisch onvermogen om seksueel genot te ervaren (Gil-Llario et al., 2021; Ley, 2021). Genitaliën die prepuberaal blijven zullen het moeilijk maken om een latere seksuele transformatie operatie te ondergaan (van de Grift et al., 2020). Bovendien zijn dergelijke operaties nog te vaak een bron van complicaties of herhalingsoperaties (Elfering, 2023; Mancini et al., 2021; Reed et al., 2015; Salgado et al., 2016). Sommige analyses hebben negatieve gevolgen aangetoond op het cognitief functioneren (Anacker et al., 2021; Hough, Bellingham, Haraldsen, McLaughlin, Robinson, et al., 2017; Hough, Bellingham, Haraldsen, McLaughlin, Rennie, et al., 2017; Schneider et al., 2017; Staphorsius et al., 2015; Zucker, 2017). Deze hormoonbehandelingen verhogen het risico op permanente steriliteit aanzienlijk (Cheng et al., 2019; Pang et al., 2020; Schwartz & Moravek, 2021). Bij meisjes die hoge doses testosteron krijgen, zijn de bijwerkingen, met name haargroei en stemveranderingen, onomkeerbaar. Later, op volwassen leeftijd, nemen de risico’s op hart- en vaatziekten en kanker toe (Alzahrani et al., 2019; de Blok et al., 2019; Getahun et al., 2018; Hanby et al., 2023; Hutchison et al., 2018).

Bovendien roept elke medische ingreep, of deze nu gericht is op het lichaam of de geest, de vraag op naar de geïnformeerde toestemming van de patiënt. Deze kwestie is bijzonder complex als het gaat om de zorg voor minderjarigen. Het hangt af van de leeftijd en rijpheid van de patiënt en zijn vermogen om de problemen, de risico’s, de vitale urgentie, de co-morbiditeiten en het type behandeling te begrijpen. Zijn deze kinderen en adolescenten in staat om de implicaties van deze chemische en chirurgische behandelingen, hun risico’s en bijwerkingen, zoals onvruchtbaarheid of anorgasmie, in te schatten en te anticiperen op de kosten en baten van het eindresultaat? Voor zover wij weten bestaat er geen betrouwbaar proces of protocol voor het verkrijgen van geïnformeerde toestemming van een minderjarige voor de behandeling van een gevoel van genderdysforie (Levine et al., 2022).

Daarom vinden wij trans-affirmatieve zorg voor jongeren die een “trans-gevoel” uitdrukken ongepast; sociale transitie zoals hierboven beschreven maakt deel uit van deze misplaatste zorg.

We waarschuwen de medische autoriteiten voor de risico’s die jonge mensen lopen als ze deze trans-affirmatieve behandelingen ondergaan. Er is dringend behoefte aan duidelijke begeleiding bij deze problematiek.

Wat betreft de zorg voor minderjarigen die zich in België als trans identificeren, vereist de huidige situatie een spoedige reflectie en de dringende invoering van nauwkeurige protocollen die wetenschappelijk bewijs respecteren wanneer het bestaat en het voorzorgsprincipe wanneer de geneeskunde geen wetenschappelijk bewezen aanbevelingen kan geven.

Auteurs

Dr Sophie Dechêne, kinder- en jeugdpsychiater

Dr Nicole Einaudi, kinder- en jeugdpsychiater

Pr Jean-Yves Hayez, emeritus hoogleraar aan de UCL, kinder- en jeugdpsychiater

Dr Beryl Koener, kinder- en jeugdpsychiater

Dr Jean-Pierre Lebrun, psychiater

Dr Vera Schlusmans, huisarts

Ondertekenaars

Beroepsvereniging van Franstalige kinder- en jeugdpsychiaters

Dr Marie-Louise Allen, huisarts

Dr Françoise-Marie Annet, kinderpsychiater

Dr Déborah Arys, huisarts

Dr Naima Ben Addi, kinder- en jeugdpsychiater

Dr Anne Franchimont Beuken, huisarts

Dr Sylvie Boden, kinderpsychiater

Dr Françoise Bury-Lefebvre, kinderarts

Dr Jean Bury, internist-hematoloog

Dr Anne Calberg, psychiater

Dr Fabienne Caluwaers, huisarts

Pr Dominique Charlier, emeritus hoogleraar aan de UCL, kinder- en jeugdpsychiater

Dr Alexandre Cupa, kinderarts

Dr Ann d’Alcantara, emeritus hoogleraar aan de UCL, kinderpsychiater

Dr Clémence de Broglie, fysische geneeskunde en revalidatie

Dr Didier de Hemptinne, verloskundige gynaecoloog

Dr Anne de Radiguès-Delvaux de Fenffe, kinderarts

Dr Isabelle Dagneaux, huisarts

Dr Mila Danailova, kinderpsychiater

Dr Marie Deprez, neuropediater

Dr Michaël Detienne, kinderarts

Dr Dimitri Dourdine Mak, kinderarts

Dr Caroline Frippiat, huisarts in opleiding

Dr Bernard Fourez, psychiater

Dr Anne Franchimont Beuken, huisarts

Dr Nadine Francotte, kinderarts hemato-oncoloog

Dr Stéphanie Gabriel, radiotherapeut

Dr Pierrette Gengoux, dermatoloog-homeopaat

Dr Sophie Ghariani, neuropediater

Dr Françoise Godfroid, huisarts

Dr Marie-Agnès Hayez, kinderarts

Dr Jacques Keutgen, kinderarts

Pr Thierry Lahaye, gepensioneerd, plastische chirurgie

Dr Marie-Françoise Lorent, kinder- en jeugdpsychiater

Dr Sophie Maes, kinder- en jeugdpsychiater

Dr Nathalie Meertens, radioloog

Dr Muriel Meynckens, psychiater, systeemtherapeut

Dr. Etienne Oldenhove, psychiater

Dr Jean Papadopoulos, kinderarts intensive zorg

Dr Christophe Panichelli, psychiater

Dr Emilie Poitoux, kinderarts

Dr Nathalie Sannikoff, kinderarts

Dr Georges Schmit, psychiater

Dr Jean-Marc Scholl, kinder- en jeugdpsychiater

Dr Chantal Van Cutsem, kinder- en jeugdpsychiater

Dr Joelle Van Hees, kinderarts

Dr Didier Van Laethem, huisarts

Pr Christine Verellen-Dumoulin, geneticus

Dr Emmanuelle Vrins, huisarts

Dr Pierre Vrins, huisarts

Dr Marie-Isabelle Wéra, psychiater

Dr David Weynants, kinderarts

Referenties

Alzahrani, T., Nguyen, T., Ryan, A., Dwairy, A., McCaffrey, J., Yunus, R., Forgione, J., Krepp, J., Nagy, C., Mazhari, R., & Reiner, J. (2019). Cardiovascular Disease Risk Factors and Myocardial Infarction in the Transgender Population. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 12(4), e005597. https://doi.org/10.1161/CIRCOUTCOMES.119.005597

Anacker, C., Sydnor, E., Chen, B. K., LaGamma, C. C., McGowan, J. C., Mastrodonato, A., Hunsberger, H. C., Shores, R., Dixon, R. S., McEwen, B. S., Byne, W., Meyer-Bahlburg, H. F. L., Bockting, W., Ehrhardt, A. A., & Denny, C. A. (2021). Behavioral and neurobiological effects of GnRH agonist treatment in mice-potential implications for puberty suppression in transgender individuals. Neuropsychopharmacology, 46(5), 882-890. https://doi.org/10.1038/s41386-020-00826-1

Barnes, H. (2023). Time to Think: The Inside Story of the Collapse of the Tavistock’s Gender Service for Children. Swift.

Biggs, M. (2021). Revisiting the effect of GnRH analogue treatment on bone mineral density in young adolescents with gender dysphoria. J Pediatr Endocrinol Metab, 34(7), 937-939. https://doi.org/10.1515/jpem-2021-0180

Carmichael, P., Butler, G., Masic, U., Cole, T. J., De Stavola, B. L., Davidson, S., Skageberg, E. M., Khadr, S., & Viner, R. M. (2021). Short-term outcomes of pubertal suppression in a selected cohort of 12 to 15 year old young people with persistent gender dysphoria in the UK. PLoS One, 16(2), e0243894. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0243894

Cass, H. (2022). INDEPENDENT REVIEW OF GENDER IDENTITY SERVICES FOR CHILDREN AND YOUNG PEOPLE – FURTHER ADVICE. In I. R. o. G. I. S. f. C. a. Y. People (Ed.).

Cheng, P. J., Pastuszak, A. W., Myers, J. B., Goodwin, I. A., & Hotaling, J. M. (2019). Fertility concerns of the transgender patient. Transl Androl Urol, 8(3), 209-218. https://doi.org/10.21037/tau.2019.05.09

Clayton, A. (2023). Commentary on Levine et al.: A Tale of Two Informed Consent Processes. J Sex Marital Ther, 49(1), 88-95. https://doi.org/10.1080/0092623X.2022.2070565

Clayton, A., Malone, W. J., Clarke, P., Mason, J., & D’Angelo, R. (2022). Commentary: The Signal and the Noise-questioning the benefits of puberty blockers for youth with gender dysphoria-a commentary on Rew et al. (2021). Child Adolesc Ment Health, 27(3), 259-262. https://doi.org/10.1111/camh.12533

de Blok, C. J. M., Wiepjes, C. M., Nota, N. M., van Engelen, K., Adank, M. A., Dreijerink, K. M. A., Barbe, E., Konings, I., & den Heijer, M. (2019). Breast cancer risk in transgender people receiving hormone treatment: nationwide cohort study in the Netherlands. BMJ, 365, l1652. https://doi.org/10.1136/bmj.l1652

Elfering, L. (2023). Outcomes of masculinizing gender-affirming surgeries: Towards personalised transgender care Vrije Universiteit Amsterdam]. Enschede.

Eliacheff, C. M., C. (2022). La fabrique de l’enfant transgenre. L’Observatoire.

Getahun, D., Nash, R., Flanders, W. D., Baird, T. C., Becerra-Culqui, T. A., Cromwell, L., Hunkeler, E., Lash, T. L., Millman, A., Quinn, V. P., Robinson, B., Roblin, D., Silverberg, M. J., Safer, J., Slovis, J., Tangpricha, V., & Goodman, M. (2018). Cross-sex Hormones and Acute Cardiovascular Events in Transgender Persons: A Cohort Study. Ann Intern Med, 169(4), 205-213. https://doi.org/10.7326/M17-2785

Gil-Llario, M. D., Gil-Julia, B., Gimenez-Garcia, C., Bergero-Miguel, T., & Ballester-Arnal, R. (2021). Sexual behavior and sexual health of transgender women and men before treatment: Similarities and differences. Int J Transgend Health, 22(3), 304-315. https://doi.org/10.1080/26895269.2020.1838386

Hanby, E., Gazarian, P. K., Potter, J., Jones, R., Elhassan, N., & Tan, A. S. L. (2023). “I liked just that it was a communal thing”: Feasibility and acceptability of engaging with transgender and gender-diverse persons in a digital photovoice research study on commercial cigarette smoking risk and protective factors. Digit Health, 9, 20552076231169819. https://doi.org/10.1177/20552076231169819

Hough, D., Bellingham, M., Haraldsen, I. R., McLaughlin, M., Robinson, J. E., Solbakk, A. K., & Evans, N. P. (2017). A reduction in long-term spatial memory persists after discontinuation of peripubertal GnRH agonist treatment in sheep. Psychoneuroendocrinology, 77, 1-8. https://doi.org/10.1016/j.psyneuen.2016.11.029

Hough, D., Bellingham, M., Haraldsen, I. R. H., McLaughlin, M., Rennie, M., Robinson, J. E., Solbakk, A. K., & Evans, N. P. (2017). Spatial memory is impaired by peripubertal GnRH agonist treatment and testosterone replacement in sheep. Psychoneuroendocrinology, 75, 173-182. https://doi.org/10.1016/j.psyneuen.2016.10.016

HRC. (2023). Map: Attacks on Gender Affirming Care by State.

Hutchison, L. M., Boscoe, F. P., & Feingold, B. J. (2018). Cancers Disproportionately Affecting the New York State Transgender Population, 1979-2016. Am J Public Health, 108(9), 1260-1262. https://doi.org/10.2105/AJPH.2018.304560

IGVM, U.-. (2022). Personnes transgenres ayant fait une demande de changement de la mention officielle de leur sexe en Belgique – 2022 Données issues du Registre national https://igvm-iefh.belgium.be/sites/default/files/chiffres_personnes_transgenres_registre_national.pdf

Joint, R., Chen, Z. E., & Cameron, S. (2018). Breast and reproductive cancers in the transgender population: a systematic review. BJOG, 125(12), 1505-1512. https://doi.org/10.1111/1471-0528.15258

Kaltiala-Heino, R., Sumia, M., Tyolajarvi, M., & Lindberg, N. (2015). Two years of gender identity service for minors: overrepresentation of natal girls with severe problems in adolescent development. Child Adolesc Psychiatry Ment Health, 9, 9. https://doi.org/10.1186/s13034-015-0042-y

Kelleher, R. (2023). Finland Takes Another Look at Youth Gender Medicine https://genspect.org/finland-takes-another-look-at-youth-gender-medicine/

Levine, S. B., Abbruzzese, E., & Mason, J. W. (2022). Reconsidering Informed Consent for Trans-Identified Children, Adolescents, and Young Adults. J Sex Marital Ther, 48(7), 706-727. https://doi.org/10.1080/0092623X.2022.2046221

Ley, D. J. (2021). Does Affirmative Treatment Impair Sexual Response in Trans Youth?

Sexual health and orgasmic naivete in trans youth. https://www.psychologytoday.com/intl/blog/women-who-stray/202111/does-affirmative-treatment-impair-sexual-response-in-trans-youth

Littman, L. (2018). Parent reports of adolescents and young adults perceived to show signs of a rapid onset of gender dysphoria. PLoS One, 13(8), e0202330. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0202330

Mallory, C., Chin, M. G., & Lee, J. C. (2023). Legal Penalties for Physicians Providing Gender-Affirming Care. JAMA. https://doi.org/10.1001/jama.2023.8232

Mancini, I., Tarditi, D., Gava, G., Alvisi, S., Contu, L., Morselli, P. G., Giacomelli, G., Lami, A., Seracchioli, R., & Meriggiola, M. C. (2021). Feasibility, Safety, and Satisfaction of Combined Hysterectomy with Bilateral Salpingo-Oophorectomy and Chest Surgery in Transgender and Gender Non-Conforming Individuals. Int J Environ Res Public Health, 18(13). https://doi.org/10.3390/ijerph18137133

Moreira Allgayer, R. M. C., Borba, G. D. S., Moraes, R. S., Ramos, R. B., & Spritzer, P. M. (2023). The Effect of Gender-Affirming Hormone Therapy on the Risk of Subclinical Atherosclerosis in the Transgender Population: A Systematic Review. Endocr Pract. https://doi.org/10.1016/j.eprac.2022.12.017

NICE. (2020). Evidence review: Gender-affirming hormones for children and adolescents with gender dysphoria. https://segm.org/sites/default/files/20210323_Evidence%2Breview_Gender-affirming%2Bhormones_For%2Bupload_Final_download.pdf

NICE. (2020b). Evidence review: Gonadotrophin releasing hormone analogues for children and adolescents with gender dysphoria. . https://segm.org/sites/default/files/20210323_Evidence%2Breview_GnRH%2Banalogues_For%2Bupload_Final_download.pdf

Olson, K. R., Durwood, L., Horton, R., Gallagher, N. M., & Devor, A. (2022). Gender Identity 5 Years After Social Transition. Pediatrics, 150(2). https://doi.org/10.1542/peds.2021-056082

Panagiotakopoulos, L., Chulani, V., Koyama, A., Childress, K., Forcier, M., Grimsby, G., & Greenberg, K. (2020). The effect of early puberty suppression on treatment options and outcomes in transgender patients. Nat Rev Urol, 17(11), 626-636. https://doi.org/10.1038/s41585-020-0372-2

Pang, K. C., Peri, A. J. S., Chung, H. E., Telfer, M., Elder, C. V., Grover, S., & Jayasinghe, Y. (2020). Rates of Fertility Preservation Use Among Transgender Adolescents. JAMA Pediatr, 174(9), 890-891. https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2020.0264

Reed, H. M., Yanes, R. E., Delto, J. C., Omarzai, Y., & Imperatore, K. (2015). Non-grafted Vaginal Depth Augmentation for Transgender Atresia, Our Experience and Survey of Related Procedures. Aesthetic Plast Surg, 39(5), 733-744. https://doi.org/10.1007/s00266-015-0523-7

Ristori, J., & Steensma, T. D. (2016). Gender dysphoria in childhood. Int Rev Psychiatry, 28(1), 13-20. https://doi.org/10.3109/09540261.2015.1115754

Salgado, C. J., Nugent, A. G., Moody, A. M., Chim, H., Paz, A. M., & Chen, H. C. (2016). Immediate pedicled gracilis flap in radial forearm flap phalloplasty for transgender male patients to reduce urinary fistula. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 69(11), 1551-1557. https://doi.org/10.1016/j.bjps.2016.05.011

Schneider, M. A., Spritzer, P. M., Soll, B. M. B., Fontanari, A. M. V., Carneiro, M., Tovar-Moll, F., Costa, A. B., da Silva, D. C., Schwarz, K., Anes, M., Tramontina, S., & Lobato, M. I. R. (2017). Brain Maturation, Cognition and Voice Pattern in a Gender Dysphoria Case under Pubertal Suppression. Front Hum Neurosci, 11, 528. https://doi.org/10.3389/fnhum.2017.00528

Schwartz, A. R., & Moravek, M. B. (2021). Reproductive potential and fertility preservation in transgender and nonbinary individuals. Curr Opin Obstet Gynecol, 33(4), 327-334. https://doi.org/10.1097/GCO.0000000000000729

SEGM. (2022). Summary of Key Recommendations from the Swedish National Board of Health and Welfare (Socialstyrelsen/NBHW) https://segm.org/segm-summary-sweden-prioritizes-therapy-curbs-hormones-for-gender-dysphoric-youth

Shrier, A. (2022). Irreversible Damage: The Transgender Craze Seducing Our Daughters. Regnery publishing.

Singh, D., Bradley, S. J., & Zucker, K. J. (2021). A Follow-Up Study of Boys With Gender Identity Disorder. Front Psychiatry, 12, 632784. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2021.632784

Staphorsius, A. S., Kreukels, B. P., Cohen-Kettenis, P. T., Veltman, D. J., Burke, S. M., Schagen, S. E., Wouters, F. M., Delemarre-van de Waal, H. A., & Bakker, J. (2015). Puberty suppression and executive functioning: An fMRI-study in adolescents with gender dysphoria. Psychoneuroendocrinology, 56, 190-199. https://doi.org/10.1016/j.psyneuen.2015.03.007

Steensma, T. D., Biemond, R., de Boer, F., & Cohen-Kettenis, P. T. (2011). Desisting and persisting gender dysphoria after childhood: a qualitative follow-up study. Clin Child Psychol Psychiatry, 16(4), 499-516. https://doi.org/10.1177/1359104510378303

Sudhakar, D., Huang, Z., Zietkowski, M., Powell, N., & Fisher, A. R. (2022). Feminizing gender-affirming hormone therapy for the transgender and gender diverse population: An overview of treatment modality, monitoring, and risks. Neurourol Urodyn. https://doi.org/10.1002/nau.25097

van de Grift, T. C., van Gelder, Z. J., Mullender, M. G., Steensma, T. D., de Vries, A. L. C., & Bouman, M. B. (2020). Timing of Puberty Suppression and Surgical Options for Transgender Youth. Pediatrics, 146(5). https://doi.org/10.1542/peds.2019-3653

Zucker, K. J. (2017). Epidemiology of gender dysphoria and transgender identity. Sex Health, 14(5), 404-411. https://doi.org/10.1071/SH17067

Zucker, K. J. (2020). Debate: Different strokes for different folks. Child Adolesc Ment Health, 25(1), 36-37. https://doi.org/10.1111/camh.12330